肺栓塞患者行大脑镰旁脑膜瘤切除术麻醉管理

患者，女，62岁，身高165 cm，体质量65kg，BMI：24kg/m²。术前诊断：（1）左顶大脑镰旁脑膜瘤；（2）肺动脉栓塞；（3）高血压病（3级，高危）。拟在全身麻醉下行左顶大脑镰旁脑膜瘤切除术。患者主诉：右侧肢体不自主抖动伴无力7月余，加重11d，由于右侧偏瘫患者卧床1月余。既往有慢性肺动脉栓塞史5年（具体原因不详），长期口服华法林；高血压病史3年，口服苯磺酸氨氯地平片。

入院患者心率（HR）80bpm，血压（BP）130/90mmHg，入院实验室检查：凝血酶原时间（PT）：15.4s，活化部分凝血活酶时间（APTT）：26.0s，D-二聚体（D-Di）：0.7mg/L，国际标准化比值（INR）：1.35，其余实验室检查未见异常。心电图（ECG）示：窦性心律，109次/min，STⅡⅢaVFV4-V6下移≤0.05mV。

心脏彩超：射血分数（EF）56%，每搏输出量（SV）35mL，无肺动脉高压。肺血管造影CT：右肺下叶肺动脉及其段级以下肺动脉分支未见显影，提示闭塞。四肢血管超声：右小腿肌静脉陈旧性血栓伴钙化，左小腿肌静脉增宽伴血栓形成（完全充填型）；右锁骨下动脉硬化斑块形成。头颅MRI：左顶大脑镰旁脑膜瘤（4 cm×3 cm）。

术前相关学科会诊，其中麻醉科会诊：（1）术前57d停用华法林，改为低分子肝素替代治疗，换药期间动态监测凝血功能，控制INR在1.5以内；（2）术前完善相关检查：动脉血气，核素肺通气灌注显像明确肺动脉压力。

普三科会诊：（1）复查肺动脉CTA，明确肺栓塞情况；（2）若需要手术，可术前停用华法林，改为那屈肝素钙0.4mL皮下注射，2次/d，术前12h停药。

呼吸内科会诊：（1）继续那屈肝素钙抗凝治疗，控制血压，避免出血，若无禁忌术后24h开始抗凝治疗；（2）肺功能检查，建议行右心漂浮导管试验，必要时胸外科手术治疗。

根据各科室相关会诊意见完善术前准备：（1）术前抗凝药物替代治疗，停用华法林以那屈肝素钙替代治疗；（2）动态监测血气；（3）动态监测凝血功能，术前调整INR目标值＜1.5。完善肺通气灌注扫描。术前做血栓弹力图检测凝血功能。复查下肢血管超声；（4）由于患者无法配合，未做肺功能检查。

核素肺通气-灌注显像提示：（1）双肺多发血流灌注减低区（右肺上、中、下叶及左肺舌段，左肺下叶外基底段），以右肺下叶为著，肺栓塞可能性大。（2）肺动脉高压（轻度）。复查下肢血管超声显示：右侧小腿肌静脉陈旧性血栓并钙化；左侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成（完全填充型）；右侧腘动脉粥样硬化斑块形成。

血栓弹力图检测报告结果显示：凝血功能正常。动态动脉血气分析（共3次）：会诊后动脉血氧分压（PaO2）62mmHg（1mmHg=0.133kPa）（FiO2=21%），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）34mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）93.4%；使用那曲肝素钙抗凝期间PaO2 58mmHg（FiO2=21%），PaCO2 38mmHg，SaO2 91.6%；术前1d血气分析：PaO2 78mmHg（FiO2=21%），PaCO2 35mmHg，SaO2 95.8%。动态监测凝血功能（共4次）：入院时PT：15.4s，APTT：26.0s，D-Di：0.7mg/L，INR：1.35；抗凝替代治疗前PT：10.3s，APTT：21.9s，D-Di：0.65mg/L，INR：0.9；抗凝替代治疗后4dPT：9.8s，APTT：23.4s，D-Di：0.64mg/L，INR：0.86；术前1dPT：9.2s，APTT：21.4s，D-Di：0.37mg/L，INR：0.8。

患者入手术室，常规生命体征监测，HR95bpm，呼吸频率（RR）16bpm，脉搏血氧饱和度（SpO2）91%（FiO2=21%），局麻下行左侧桡动脉穿刺测压，动脉血压（ABP）157/86mmHg，麻醉诱导前血气分析：PH7.47，PaO2 56mmHg（FiO2=21%），PaCO2 36mmHg，SaO2 91.3%，红细胞压积（Hct）44%，THbc152g/L。麻醉诱导给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯14mg，罗库溴铵50mg行气管插管。

麻醉维持：采用丙泊酚48mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.10.3μg/（kg·min）全凭静脉麻醉维持，术中采用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液适当进行血液稀释。术中维持血流动力学平稳。手术历时4h，入量4475mL，其中晶体液3000mL，胶体液1000mL，抗生素225mL，复方甘露醇注射液250mL，失血量300mL，尿量3200mL。手术结束时动脉血气分析：PH7.43，PaO2 219mmHg（FiO2 60%），PaCO2 38mmHg，SaO2 100%，Hct34%，THbc120g/L。术后10min患者清醒，自主呼吸恢复良好，拔除气管导管，出室前ABP138/77mmHg，HR96bpm，RR17bpm，SpO2 100%。术后第5天给予那曲肝素钙抗凝0.4mL皮下注射，2次/d。术后第7天停用那曲肝素钙，恢复口服华法林。第9天出院，无胸痛、呼吸困难、低氧等症状。