创伤性髋关节前脱位合并膝关节脱位病例分析

创伤性髋关节脱位一般由高能创伤导致，常见于交通事故伤。髋关节前脱位在髋关节脱位中大约占10％，髋关节前脱位合并膝关节脱位国外曾报道1例，国内目前未见报道。我院于2017年2月收治1例髋关节前脱位合并同侧膝关节脱位病例，报告如下。

临床资料

患者女性，69岁，因“骑车摔倒致右髋膝部疼痛活动受限7h”于2017年2月入院，查体：各项基本生命体征平稳，全身无皮肤破损，右髋关节外展外旋畸形，右下肢无感觉异常，足背动脉可触及搏动，骨盆分离挤压试验阴性，右髋部深压痛阳性，右腹股沟韧带中点附近扪及股骨头，右膝关节肿胀畸形。急诊摄X线片示右髋关节前脱位＋右膝关节后外旋转脱位，髋关节外展外旋畸形（见图1～2）。初步诊断为右髋关节前脱位（Levin综合分型Ⅱ型）＋右膝关节后外旋转脱位。急诊入手术室全麻下行闭合复位。患者仰卧位，助手固定骨盆，术者向外侧推举大腿近端，同时另一助手纵向牵引内收、内旋患肢，闻及股骨头纳入髋臼弹响声，畸形消失，术中C型臂透视证实髋膝关节复位，位置良好，双下肢等长。复位后行右跟骨牵引术。术后行右髋关节三维CT，证实右侧髂嵴、右侧髋臼下缘骨折（见图3）；行右膝关节MRI见右膝关节内外侧半月板后角、前交叉韧带及外侧副韧带损伤（见图4）。术后跟骨持续牵引，牵引重量4kg，利伐沙班抗凝治疗。术后第7日出院。出院后患者于家中持续跟骨牵引、制动，利伐沙班抗凝，术后1个月至门诊拔除斯氏针，术后半年患者可完成日常基本动作，行走无髋膝关节疼痛，右髋Harris评分75分，右膝美国特种外科医院膝关节评分72分。术后9个月复查，髋关节正位X线片示右侧髋关节在位，未见明显股骨头缺血性坏死（见图5），右膝关节正侧位X线片未见明显异常（见图6）。

讨论

创伤性髋关节脱位由高能创伤导致，常见于交通事故伤。髋关节后脱位合并膝关节脱位国内外均有报道，髋关节前脱位合并膝关节脱位国外曾报道1例，报道中患者诊断为髋关节前脱位＋膝关节后脱位，未存在髋臼骨折，术后3个月MRI示膝关节后交叉韧带、外侧副韧带及半月板损伤，髌骨软化。此类疾病常伴有髋臼骨折，当股骨强力急骤外展、外旋时，大粗隆与髋臼上缘顶撞，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头穿破关节囊，由髂股韧带与耻骨韧带之间的薄弱区穿出，脱位过程中股骨头与髋臼强烈撞击可造成髋臼骨折。本例术前急诊X线片未见明显骨折块，术后CT示右侧髂嵴、右侧髋臼下缘骨折，但骨折块较小，无明显移位，予以跟骨牵引、制动，保守观察。对于髋膝关节同时脱位，复位后为防止髋膝关节再脱位行跟骨牵引治疗。若单纯行膝关节支具固定无法保证髋关节稳定性，遂行跟骨牵引使髋膝关节同时稳定。髋关节脱位常见远期并发症为股骨头坏死，在创伤性髋关节脱位中发病率为26％，但少见于前脱位。

据另一报道，髋关节创伤脱位6h内复位患者，股骨头缺血坏死率为5％，6h后复位患者股骨头缺血性坏死率高达50％，因此强调早期诊断和治疗髋关节脱位。本例患者伤后8h复位，术后9个月髋关节X线片未见股骨头坏死征像，但仍存在创伤后关节炎及股骨头缺血性坏死可能。患者随访时因经济条件限制，拒绝行MRI检查明确股骨头坏死情况，为本报道不足之一，远期疗效尚待进一步观察。膝关节脱位也常是高能创伤导致，常伴有2～3条韧带断裂同时伴有大量膝关节周围软组织损伤。患者摔倒时膝关节着地，小腿外旋，同时由于股骨的强力向下作用力导致膝关节后外旋脱位。膝关节脱位中血管损伤发生率在0～40％。神经损伤发生率为16％～43％，腓总神经损伤占大多数。此例患者膝关节脱位后纵向牵引复位满意，复位后MRI示膝关节前交叉韧带及外侧副韧带损伤，内外侧半月板损伤，髌骨、股骨远端及胫骨近端局限性骨挫伤，其它韧带完整。术后足背动脉搏动好，且右下肢无明显皮肤感觉减退。由于患者年龄较大，对膝关节功能要求不高，且术后患者功能基本能满足日常生活需要，因经济原因后期未对韧带及半月板损伤进行进一步处理。

髋部骨折术后未行抗凝治疗下肢深静脉血栓发生率高达50％，利伐沙班可预防骨折相关术后下肢深静脉血栓。本例术后采用利伐沙班抗凝治疗1个月，随访未见出血及血栓相关并发症。髋关节前脱位合并同侧膝关节脱位极为罕见，急诊复位髋膝关节十分重要，此类病例术后可行跟骨牵引、制动，下肢深静脉血栓高危患者可行抗凝治疗，原则上脱位关节相关韧带损伤需行二期手术对韧带进行修复，髋臼骨折则根据骨折类型及骨折块大小行进一步治疗。