创伤性胸锁关节脱位约占肩部关节脱位的3%，胸骨柄体关节脱位是一种特殊类型的胸骨损伤，国内外鲜有报道，临床上胸锁关节脱位合并胸骨柄体脱位更为罕见，现将本科2014年12月诊治的1例报告如下。
临床资料
患者女性，55岁，因道路交通伤致伤胸部、头面部疼痛2h入院。患者约2h前被一辆小货车撞伤胸部，感前胸部疼痛明显，深吸气或咳嗽时更甚，轻度胸闷、气急，吞咽困难。既往体健，入院查体:生命体征平稳，右侧前胸壁明显凹陷畸形，胸壁静脉无曲张，可见轻微反常呼吸运动，呼吸运动减弱，语颤两侧基本对称，右侧腋前线至锁骨中线处压痛明显，可触及骨擦感，未触及明显皮下捻发感；左锁骨中线第2～4肋处压痛明显，骨擦感不明显，胸骨柄体结合处畸形明显，伴明显的压痛，双肺部叩诊清音，呼吸音粗，无明显啰音及哮鸣音；左侧胸锁关节处变平、压痛，锁骨胸骨端不能触及，左肩关节活动受限。
CT:左侧胸锁关节脱位(图1a)，右侧第1～7肋骨及左侧第2、3肋骨骨折，两肺挫伤，右肺明显，右侧胸腔积液，纵隔内积气，右前、侧胸壁皮下积气。胸骨侧位片:胸骨柄体关节脱位(图1b)。诊断:左侧胸锁关节脱位合并胸骨柄体脱位，右侧1～7多根多处肋骨骨折，左侧第2、3肋骨骨折，两侧肺挫裂伤，两侧少量血气胸，纵隔气肿。入院后送ICU监护，病情平稳后与胸外科合作，在气管插管全麻下行左侧胸锁关节脱位切开复位T形钢板螺钉内固定术+胸骨柄体脱位切开复位锁定加压钢板螺钉内固定术+胸腔镜右侧胸腔探查+右侧多发肋骨骨折切开复位肋骨接骨板内固定术，术后复查胸锁关节CT(图1c)+胸骨侧位片(图1d)示胸锁关节及胸骨柄体位置良好。
讨论
胸锁关节或者胸骨柄体只有在受到巨大的暴力之后才能导致脱位，本例患者系遭受小货车撞击所致，其外力作用强大。胸骨柄体关节脱位分为两种类型，Ⅰ型:胸骨体向背侧移位，多为暴力直接作用于胸骨体；Ⅱ型:胸骨柄向背侧移位，相对多见，多为屈曲压缩作用于上胸部，通过锁骨、下颌骨或第1、2肋骨使胸骨柄向后脱位。胸锁关节脱位临床上以间接暴力多见，前后脱位发生率文献报道不一，最常见的原因是交通事故，其次是运动导致的慢性劳损。该患者系道路交通伤直接撞击胸壁致多发肋骨骨折、胸骨柄体关节I型脱位、胸锁关节后脱位。
胸锁关节脱位多合并肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、四肢骨折、胸椎骨折等，向后脱位的锁骨内端因压迫纵隔内重要组织器官可导致多种并发症，包括:呼吸困难、血管损伤、臂丛神经损伤、气胸、吞咽困难等，甚至死亡；而胸骨柄体脱位常继发心肌损伤。Gouldman和Miller报道发生率为18%，因此此类患者需及时检查心肌酶谱和心电图，做到早诊断、早治疗。
对于单纯的创伤性胸锁关节脱位或胸骨柄体脱位一般可通过手法复位外固定取得成功，但本例患者同时合并多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等，若行闭合复位可能导致新的医源性损伤，加重上述损伤，而且外固定不牢靠、术后需限制活动，不方便护理，故需手术治疗。胸锁关节脱位的手术方法包括切开复位克氏针内固定术、普通钢板、T形钢板、肩锁钢板内固定术及锁骨近端切除术等，胸骨柄体脱位手术方法包括多根钢丝交叉内固定、普通钢板螺钉内固定、锁定加压钢板螺钉内固定等。该患者行左侧胸锁关节脱位切开复位T形钢板螺钉内固定术+胸骨柄体脱位切开复位锁定加压钢板螺钉内固定术+胸腔镜右侧胸腔探查+右侧多发肋骨骨折切开复位肋骨接骨板内固定术，术后恢复良好。
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