布氏杆菌病是一种临床较少见的人畜共患疾病，由布氏杆菌属引起，常侵犯肌肉和脊柱，形成布氏杆菌性脊柱炎。布氏杆菌性脊柱炎临床症状表现不一，影像学表现缺乏特异性，临床诊断困难，误诊率高。笔者于2018-05采用基于宏基因组学的二代测序技术（mNGS）诊断布氏杆菌性脊柱炎1例，报道如下。
病例报道
患者，男，71岁，主诉下腰痛伴腰椎活动受限6个月，反复就诊治疗，效果不佳。腰椎X线片显示L4椎体下终板骨质破坏，L4、5椎间隙无明显变化。腰椎CT显示L4、5椎体骨质破坏，L4、5椎间盘内异常密度影，椎间盘内异常密度影，椎旁、椎管内软组织密度影。腰椎MRI显示L4、5椎体及双侧椎弓骨质改变，L5椎体后缘软组织肿块，L4、5椎间盘膨出并轻度向后突出，腰椎棘突间及腰后部肌群异常信号。入院时白细胞9.61×109/L，中性粒细胞绝对值8.12×109/L，超敏C反应蛋白111.90mg/L，红细胞沉降率105mm/H，降钙素原0.20ng/ml，肿瘤坏死因子24.80pg/ml，其他检验结果（HLA-B27、癌相关蛋白、结核T斑点、结核抗体、血培养）未见异常。L4椎体穿刺活体组织病理检查：骨髓增生较活跃，部分骨质坏死，骨小梁间纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润。穿刺液培养192h，结果为阴性。考虑腰椎感染性病变，经验性抗感染治疗后超敏C反应蛋白、降钙素原下降，但患者症状无明显改善。再次穿刺L4、5椎间盘，送病灶组织液进行检测，感染病原高通量基因检测（华大基因，mNGS法）结果显示布鲁菌属核酸序列数为1158copies/μL，初步诊断为布氏杆菌性脊柱炎。行腰椎后路L4、5椎管减压、椎间盘病灶清除、椎弓根钉棒系统内固定术，术后联合多西环素、利福平抗感染治疗。术后布氏杆菌试管凝集试验确诊为布氏菌性脊柱炎。术后随访1个月，患者腰部疼痛缓解，腰椎活动受限减轻。
讨论
布氏杆菌病是一种人畜共患性传染病，主要的传染源是羊、牛及猪，可经皮肤黏膜、消化道、呼吸道传播至人体，其发病隐匿，分急性、亚急性和慢性病程，病程长，平均病程约21周。布氏杆菌病可侵犯全身各个器官、组织，引起的临床表现不一。当布氏杆菌病侵犯脊柱时，引起椎体骨质破坏、周围组织病变及出现神经症状，称为布氏杆菌性脊柱炎。布氏杆菌性脊柱炎虽有较为明显的影像学特征，如椎体多发性骨质破坏、病灶周围骨质增生、椎旁或椎管内脓肿，但是缺乏特异性，早期诊断困难。目前布氏杆菌病的诊断主要结合临床表现、初筛试验、血清学检查和分离细菌，临床表现及初筛试验可以帮助发现疑似病例，血清学检查是诊断布氏杆菌病的基础性检查，可以用以鉴别多数椎间盘炎性疾病。细菌培养是诊断布氏杆菌病的金标准，由于菌血症是间歇性的，细菌培养不一定均能获取阳性结果。另外，经验性广谱抗生素使用也会导致血培养的阳性率降低。以往文献报道显示，在不同培养时间获得阳性结果的概率是41%~56%。尽管培养技术及分子生物技术日益发展，在临床上仍有许多患者因未能诊断明确而延缓治疗。
笔者采用mNGS法辅助早期诊断布氏杆菌病，提高该病的检出率，达到早诊断、早治疗、早痊愈的临床目的。mNGS法是指对样本中微生物核酸序列进行分析，通过与数据库中已有微生物的核酸序列进行比对，从而对微生物进行鉴定。随着这项技术的发展，mNGS法正逐步从科研转向临床，引起了越来越多临床工作者的关注。Thoendel等报道了1例采用mNGS法诊治的人工膝关节感染，该病例在临床培养和PCR检测均为阴性情况下，采用mNGS技术检出致病菌唾液支原体，指导临床靶向用药。Thoendel等针对mNGS技术设计了一项临床大样本的对照研究，收集了408份关节置换手术失败患者的关节假体超声清洗液样本，根据人工骨关节感染诊断标准分为感染因素和非感染因素两大类，同时用传统培养与mNGS法检测样本中的病原体，结果显示感染样本（213例）中传统培养方式培养阳性115例、培养阴性98例，mNGS法培养阳性109例、阴性43例，非感染样本（195例）中mNGS法检测出潜在致病菌7例。Street等的研究也得出了相似的结论，与传统培养方法比较，mNGS法敏感性和特异性较高。
与传统培养方式相比，mNGS法具有以下优点：①检出病原菌速度快；②感染通量高；③起始样本量低；④对文库片段或扩增子“无偏倚”测序；⑤样本清洁性要求低；⑥无微生物种类限制。mNGS法检测整体阳性率更高，尤其是针对培养阴性的样本。布氏杆菌性脊柱炎患者临床表现特异性低，影像学检查虽然可以早期提示该病的可能，但是难于同其他疾病鉴别。患者就诊时往往处于亚急性或慢性期，血培养阳性率低。mNGS技术为布氏杆菌性脊柱炎的诊断提供了一种新的思路，可以取患者血液、脑脊液、病灶渗出液等进行检测，早期明确诊断，选择有效的治疗方案，减轻患者的痛苦。
首页
