布氏杆菌病又称地中海弛张热，是由布氏杆菌诱发的人畜共患的变态反应性疾病，具有明显的流行病学特点，病源以牧区为主，主要传染源为牛羊。结核病是一种由结核杆菌引起的具有强烈传染性的慢性传染病。布氏杆菌侵袭腰椎较多，胸椎及颈椎较少累及，从而造成布氏杆菌性脊柱炎。结核杆菌可侵袭脊柱任意节段，以胸腰段常见，从而造成结核性脊柱炎。二者在影像学表现和临床表现上有很多相似之处，容易造成误诊。笔者回顾性分析2016-03误诊为脊柱结核的1例布氏杆菌性脊柱炎，报道如下。
病例报道
患者，男，50岁，已婚，汉族，牧民。因“腰部疼痛伴活动受限1年，加重1周”收治入院。患者自述常伴有乏力、盗汗、食欲不振及腰背部疼痛等症状。体格检查：体温38.4℃，脉搏105次/min，呼吸22次/min，血压95/70mmHg；发热常为午后低热，时而高热持续1~4h后可自行缓解。L3、4棘间叩击痛阳性，四肢关节无异常，活动度尚可。实验室检查：白细胞计数为5.36×109/L，淋巴细胞34.1%，C反应蛋白67mg/L，血沉35mm/h。腰椎正侧位X线片显示腰椎生理曲度变直，L3、4椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。腰椎CT平扫显示L3、4椎体、椎间隙、椎旁异常改变，考虑慢性感染性病变，建议进一步排除布氏杆菌感染。腰椎MRI平扫显示L3、4椎体及椎旁异常，首先考虑椎体结核并椎旁脓肿形成，结核杆菌特异性细胞免疫检测阳性。
故首诊以脊柱结核病收治入院，先给予抗结核药物治疗，然后行病灶清除植骨融合内固定术（图1）。术后症状虽有好转但仍伴有低热、乏力、盗汗、食欲不振等症状。随后又详细询问患者病史，得知患者在当地从事牛羊肉加工工作，与牛羊有密切接触史。血清试管凝集试验结果为阳性，虎红平板凝集试验为阳性，术后病理检查显示为布氏杆菌感染。结合流行病学、临床表现、影像学、实验室及病理检查结果诊断为布氏杆菌性脊柱炎。因患者刚完成病灶清除植骨融合术，故考虑给予非手术治疗，先让患者长时间制动卧床，然后给予Sanford《抗微生物治疗指南》中符合相应病情的首选用药。对症治疗后患者体温恢复正常，临床症状基本消失，劳动力和体力恢复。
讨论
分析本例诊治经过，笔者总结了布氏杆菌脊柱炎易造成误诊的原因：①对布氏杆菌病与脊柱结核的认识不全面，特别是偏离牧区的医疗单位；②病史收集不足，忽略了流行病学中的接触史；③结合影像学检查时，只考虑到了常见的脊柱结核，忽略了少见的布氏杆菌病；④布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核在临床表现、影像学等方面有很高的相似性。尽管布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核有很多类似的地方，临床上容易出现误诊，但是布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核还是有很多不同点可以进行鉴别。
在病因方面，布氏杆菌性脊柱炎有明显的流行学病接触史，主要传染途径为患者与病畜接触，即布氏杆菌通过人体损伤的皮肤及黏膜感染，或患者食用被病菌污染的食物，当病原体进入人体后，经血源性布氏杆菌感染，在骨关节的局部表现多为脊柱炎症。脊柱结核早期常有肺结核感染史，在机体免疫力低下时，易经血液播散至骨关节部，多表现为脊柱结核症状。在临床表现方面，布氏杆菌性脊柱炎以发热为主要临床症状，其发热特点为间断性低热，同时还伴有食欲不振、盗汗、乏力、贫血等症状，也可见其他脏器感染，以及肝、脾、淋巴结肿大等。有文献报道布氏杆菌性脊柱炎患者存在持续腰部与胸背部疼痛。脊柱结核患者多为午后低热，相对于发热症状而言，其全身症状较布氏杆菌性脊柱炎更为明显，但很少合并其他脏器感染。在实验室检查方面，布氏杆菌性脊柱炎常采用血清试管凝集试验、补体结合试验及虎红平板凝集试验等，当试验结果呈阳性时，有助于布氏杆菌性脊柱炎的诊断。血沉增快、C反应蛋白升高及结核菌素试验阳性有助于诊断脊柱结核。
在影像学表现方面，布氏杆菌性脊柱炎多侵犯腰椎，影像学上将布氏杆菌性脊柱炎大致分为6型，其中以椎体炎型较为常见；X线片多表现为边缘型骨质破坏，常侵害1或2个椎体上缘，少数患者为3个及3个以上椎体，早期常表现为小骨质稀疏病灶，后期硬化形成骨赘，呈鸟嘴状向外伸展，融并成骨桥，椎体中心可受侵犯，病灶可被新生骨取代，故常无椎体压缩征象；CT常表现为直径不超过5mm的类圆形、低密度的骨病灶，椎体边缘增生硬化，形成“唇状”骨赘，与破坏病灶形成“花边椎”改变，而有文献报道布氏杆菌性脊柱炎的腰大肌脓肿发生率很低；除CT特征外，MRI又可见椎旁及周围软组织出现异常信号，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，骨质破坏显著时T2WI呈高信号，抑脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，后期脊髓受压。脊柱结核可发生于脊柱任意节段，多以胸腰段为主；X线片表现为腰椎生理曲度改变，椎间隙变窄，骨质增生不明显，骨质呈溶骨性破坏，椎体融合，死骨形成；CT表现以虫蚀状骨质破坏为主，常累及椎弓根，椎旁软组织增厚，椎旁脓肿形成，常伴有钙化灶，易形成腰大肌灌溉性脓肿，椎管狭窄，椎间隙破坏，而骨膜无特殊变化；MRI显示界限尚清，脊椎旁不均匀信号，椎体终板炎，椎体周围冷脓肿，椎间盘病变。
近年来有关于布氏杆菌脊椎炎误诊为脊柱结核的报道，一定程度上提高了临床医师对布氏杆菌脊椎炎与脊柱结核的认识。但是由于地域限制，多数临床医师并未真正接触过布氏杆菌性脊柱炎患者，从而造成漏诊或误诊。尤其是临床医师在发现某一种疾病的典型表现或检查结果后，就立即确诊与治疗，从而会造成误诊。笔者通过病因、临床表现、实验室检查及影像学表现分析布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核的特点，以期提高临床对布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核的确诊率，以取得更满意的治疗效果。
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