腰椎管狭窄症">椎管狭窄症(LSS)包括发育性椎管狭窄和继发性椎管狭窄，继发性椎管狭窄原因包括退变性椎管狭窄、椎管内骨化所导致的狭窄、肿瘤性狭窄和外伤性狭窄等。骨化性疾病导致的继发性LSS包括椎体后缘离断(PRAS)，后纵韧带、纤维环、黄韧带的骨化或钙化等。目前经皮脊柱内镜技术(PED)已逐渐成为治疗LSS的主要手术方式之一。文献报道经皮内镜下腰椎椎管减压术(PELD)治疗合并同节段PRAS、后纵韧带骨化和纤维环骨化等椎管内骨化的腰椎疾患(椎间盘突出或椎管狭窄症)的临床效果与传统开放技术方式无差异。合并双节段椎管内骨化类疾患并同时导致临床症状的病例比较少见，目前尚无文献报道PELD治疗前述疾病的报道。椎管内骨化的节段、位置、大小、范围和骨化的成熟程度是影响内镜下手术入路选择以及减压难度和风险的主要因素。关于椎管内骨化的位置描述，笔者采用中央椎管、侧方椎管和椎间孔外侧来描述。对于侧方椎管的位置，笔者采用孔清泉教授提出的侧隐窝华西分型对侧方椎管进行分五区(图1，表1)。现结合下面3例合并椎管内骨化疾患的双节段椎管狭窄症病例，深入探讨经皮脊柱内镜技术的优势、手术方式选择和手术技巧。
临床资料
病例1 临床资料：患者，男，23岁，因“腰部疼痛5年，双侧臀部疼痛1年，伴左下肢疼痛麻木20天”入院，臀部疼痛及腿痛在久站及行走后加重，左臀部疼痛和左下肢疼痛同时出现，休息后缓解，呈间歇性。查体：各棘突及棘突旁无压叩痛，双下肢皮肤感觉无明显异常，左足拇长伸肌IV级，左侧腓骨长短肌IV级，右侧下肢肌力V级，左下肢直腿抬高试验(+)(50°)、加强试验(+)，右下肢直腿抬高试验(-)；双下肢Babinski征(-)。疼痛视觉模拟评分(VAS)：腰部3分，双侧臀部5分，左下肢7分。腰椎CT及MRI提示：L4～5椎间盘突出伴纤维环骨化，软性突出为主，L5～S1椎间盘突出，后纵韧带骨化。
诊断：(1)L4～5、L5～S1椎管狭窄症；(2)L4～5、L5～S1后纵韧带骨化。
病情分析：左侧症状为L5神经根受压导致，受压节段L4～5，位于侧方椎管1、2区，致压因素：突出的髓核组织。右臀部疼痛症状可能为L5～S1骨化所致。该病例上一节段的侧方椎管4区(L4椎体下缘)有较大骨化位于中央管区。参与致病的侧隐窝狭窄包括L4～5节段左侧1、2区的软性椎间盘突出和上位节段4区的骨化。椎管狭窄范围包括L4～5、L5～S1节段中央椎管区，其中L5～S1节段重度狭窄，狭窄前后径＞50%，任其发展可能出现马尾神经功能障碍，应予以减压。
手术方案：采用分期手术治疗。一期手术在“基础＋局麻”下采用经左侧L4～5椎间孔入路经皮内镜椎管减压(PETD)，术中采用二次成形技术，进行椎间盘髓核摘除、椎管减压、神经根松解、纤维环成形术。具体手术关键步骤：第一次成形术中以左侧L4～5椎间孔上关节突尖为穿刺靶点，在镜下对上关节突和部分峡部进行剥离显露。显露后在内镜下依次对上关节突上方的峡部区域及上关节突“腹侧与基底部”分别进行2次成形，完成对上节段4区背侧和侧隐窝1区、2区背外侧的减压，其中对于L4椎体下缘的骨化尽量彻底切除，寻找到骨化凸起边缘并以此为界，采用磨钻。对神经结构的腹侧进行减压；磨钻逐步磨除4区及位于中央椎管区的后纵韧带骨化组织，完成椎管内270°减压。二期手术在全麻下经右侧L5～S1椎板间入路(PEID)，椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形术。二次手术在全麻下进行，经L5～S1右侧椎板间，磨除部分L5右侧下关节突及椎板，推挤开硬膜囊后经S1神经根腋下和肩上对后纵韧带骨化进行磨除，并对中央椎管偏对侧区域进行减压，磨除范围达到2个磨钻球头范围。
5.手术效果：术后腰臀部疼痛及左下肢麻木较术前明显减轻，出现右下肢足底一过性麻木，1周以后缓解，切口愈合良好。术后CT提示：L4～5节段骨化组织及软性突出完全清除，L5～S1左侧侧隐窝(1区)残留部分骨化组织。术后3个月VAS评分：腰痛1分，左臀部0分，左下肢0分(图2)。
病例2 临床资料：患者，女，50岁，因“右下肢疼痛麻木半年，间歇性跛行1个月”入院。5年前因右下肢小腿外侧疼痛麻木，在外院诊断L4～5椎间盘突出症，行MED下L4～5椎间盘突出髓核摘除术。术后右下肢疼痛缓解，出现右足下垂。患者于入院前半年出现右侧臀部及下肢大腿外侧、小腿前方疼痛，右小腿外侧至拇趾背侧区域麻木。近1个月步行50m即出现麻木加重，休息10min后可缓解。查体：无棘突及椎旁肌叩击痛、放射痛。右侧膝关节周围、小腿内外侧、足背内侧皮肤痛觉减退。右侧股四头肌肌力IV级，右侧踝背伸，右足拇背伸肌力II级。双侧踝反射(-)，双侧膝反射(+)。双侧直腿抬高试验(-)。VAS评分：腰痛2分，右臀部4分，右下肢6分。CT提示：L3～4后纵韧带骨化，骨化灶与椎体后缘有一线状透亮区，L3～4平面椎管狭窄，L4～5椎间盘突出伴纤维环骨化。
诊断：(1)L3～4椎管狭窄症伴后纵韧带骨化；(2)L4～5椎间盘突出症MED术后复发伴纤维环骨化。
病情分析：右侧症状为右侧L4、L5神经根受压导致，受压节段L3～4、L4～5。致压因素：L3～4为后纵韧带骨化组织，L4～5为突出的髓核组织。L3～4节段狭窄区域为偏右侧的中央椎管区和右侧1、2区和上位节段侧方椎管4区，中央椎管狭窄面积＜50%。L4～5节段椎间盘突累及右侧1区和2区侧隐窝，骨化位于中央椎管区。
手术方案：一期手术：右侧PETD经关节突间隙成形L4～5突出髓核摘除，神经根松解。二期手术：右侧PETD经椎间孔二次成形技术L3～4后纵韧带骨化占位切除。两次手术均在局麻＋静脉麻醉下进行。一次手术以右侧L4～5椎间孔上关节腹侧为穿刺靶点，采用环锯对上关节突腹侧及基底部进行二次成形，完成对侧隐窝1区和2区的减压，并对软性的椎间盘突出进行处理，摘除髓核。一期手术后患者右臀部疼痛及小腿外侧疼痛缓解，遗留右膝前疼痛麻木，伸膝无力未改善。遂行二期手术通过环锯2次成形完成对L3～4右侧1、2区和上位节段4区侧方椎管的减压，并用环锯对中央椎管区域的骨化进行切除，彻底解除右侧L4神经根压迫。
手术效果：术后右侧臀腿部及下肢疼痛麻木较术前明显减轻，右侧踝背伸，右足拇背伸肌力较术前无明显改善。术后CT提示：L3～4节段右侧侧隐窝及中央区骨化组织完全切除，L4～5节段骨化组织及软性突出基本清除，右L5神经根减压彻底。术后6个月VAS评分：腰痛1分，右臀部0分，右下肢1分(图3)。
首页
