病例3 临床资料：男，34岁，因“L4～5经皮内镜术后2年，双臀部及右下肢疼痛6个月”入院。入院前2年患者因久站、久坐后左小腿外侧疼痛麻木，在我院诊断L4～5椎间盘突出症，并行PELDL4～5髓核摘除术。入院前6个月患者出现双臀部及右小腿内侧疼痛、麻木，行走后加重，平卧休息可缓解。查体：下腰部轻微压叩痛，腰椎活动无明显受限，右小腿前内侧皮肤浅感觉轻度减退，右股四头肌肌力IV级，右下肢直腿抬高试验(+)，右膝反射稍减弱(+)。VAS评分：腰部3分，右臀部7分，左臀5分，右下肢7分。CT及MRI影像学检查提示：L3、L4椎体下缘后1/2至1/3可见类圆形或分叶状骨质缺损区，大小不一，与同层面椎间盘等密度，边缘清楚，有厚薄不一的骨质硬化带，缺损区后方骨块突入椎管内。
诊断：(1)L3～4椎间盘突出症伴PRAS；(2)L4～5椎间盘突出伴PRAS内镜术后。
病情分析：患者第一次发病左小腿外侧症状为左侧L5神经根受压导致。致压物为软性的髓核突出。手术采用经左侧PETDL4～5椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形术，手术以摘除软性椎间盘突出解除左侧L5神经根压迫为主。术后左下肢小腿外侧疼痛麻木缓解。第二次发病右小腿内侧症状为L4神经根受压导致，受压节段L3～4，位于侧方椎管1、2区。致压因素：突出髓核组织。致压物靠近L3～4节段左侧，累及左侧，1、2区和上位节段4区侧隐窝。从症状侧(右侧)减压到对侧困难较大，故采用双侧减压。影像学上L4～5椎间盘突出并伴有椎体后缘离断，但不参与致病，骨化＜50%椎管前后径，可不予处理。
手术方案：手术采用双侧PETDL3～4椎间孔成形、椎管减压、椎间盘髓核摘除、神经根松解、纤维环成形、骨化切除。右侧主要通过2次成形对1、2区进行减压，解除右侧L4神经根压迫，缓解症状。左侧通过2次成形对1、2区和上位节段4区侧隐窝进行减压，并对中央椎管区域的骨化组织进行磨除，彻底减压，防止远期骨化进展。
手术效果：术后臀部疼痛及右下肢疼痛明显缓解。术后CT示：L3椎体后缘离断骨化组织彻底去除。术后MRI示：L3～4节段椎管狭窄彻底减压。术后6个月VAS评分：腰痛2分，双侧臀部1分，右下肢1分(图4)。
讨论
椎管内骨化切除与否以及是否需要彻底切除 对于骨化类疾病是否需要切除，如切除是否需要彻底切除，尚存在一定争议。笔者认为应从占位骨化是否参与致病，切除的难易和风险来考虑是否予以切除。具体要根据骨化的节段、位置、大小、范围以及骨化成熟程度进行综合考量。对于双节段骨化伴狭窄，需明确责任节段，确定骨化结构是否参与致病。占位骨化如果明确参与致病，且切除的难度和风险不大时务必予以切除。如位于中央椎管的骨化结构不参与致病，且不大时(骨化未达到关节突关节面水平或骨化结构前后径＜50%椎管前后径)可不切除，在技术条件允许风险可控的情况下，能切的尽量切除。不能明确是否参与致病时，无论大小，应尽可能切除。倘若骨化结构≥50%或骨化超过关节骨关节面水平，即使未出现相关症状，考虑到骨化类疾病存在持续进展的风险，仅仅对受累神经根周围的侧隐窝区进行有限减压，不对骨化组织进行彻底清除，后期骨化可能进展，压迫加重甚至出现马尾神经损害，彼时再处理将更困难，手术效果也会更差，所以笔者采用能切除尽量切除的原则。若骨化结构占位≥50%，并伴有马尾神经损伤表现，建议慎用全脊柱内镜手术。因此笔者对病例1患者L4～5节段骨化组织完全清除，L5～S1进行中央椎管区参与致病的右侧骨化组织切除，使硬膜囊压迫解除，左侧侧隐窝(1区)残留少部分骨化结构。后期如出现症状，可行经皮内镜下经左侧椎板间入路L5～S1节段手术减压，手术难度将大大降低。病例2患者L3～4、L4～5双节段狭窄骨化均参与致病，因此笔者选择了L4～5髓核摘除，L3～4骨化彻底切除减压。病例3患者二次发病时仅L3～4节段参与致病，因此选择了L3～4节段的减压以及骨化切除。
PETD还是PEID的选择 两种术式的优缺点和适应证存在一些争议。一些学者认为PEID可以充分切除关节突、关节囊、黄韧带，解除关节囊及椎间盘来源的压迫，可对1、2、3、4区进行有效减压，并可直接对中央型椎管狭窄进行减压。但PEID为减压侧隐窝需进行切除较多关节突关节，在L5～S1节段，对1、3区减压时需磨除较多的骨性结构，且有损伤神经根的风险。一些学者认为PETD无法对椎弓根水平的侧隐窝进行有效减压，更不能对中央椎管进行减压。随着椎间孔成形技术的进步，不切除椎弓根的情况下，通过椎间孔入路可以显露1、2区及上一节段的5区，对于3、4区减压比较困难。PETD神经根损伤的发生率较低，而且经椎间孔入路未破坏脊柱的稳定结构，因为仅切除上关节突前内侧1/3和部分下关节突前方骨质，可较少术后节段性失稳的发生。对于如何选择PETD或PEID，笔者认为需综合病变节段、骨化位置、大小和范围等因素进行判断。中央椎管区域骨化：在L5～S1节段因髂脊阻挡PETD显露困难，PEID更有优势，骨化前后径≥50%，不适合行PETD，但如合并马尾神经症状，行PEID也需警惕加重神经损伤。L4～5节段，骨化前后径＜50%，PETD和PEID均可有效切除骨化组织，PETD可保留更多的正常骨性结构，更有优势；骨化前后径≥50%，骨化后方边界高出关节突关节面，不适合行PETD，PEID相对具有优势，但需警惕神经损伤风险。L3～4以上的上腰椎节段，PETD适应证同L4～5节段，PEID神经损伤风险增加，需谨慎操作。侧隐窝区域骨化：PETD适合任何节段5区狭窄的处理，L5～S1节段PETD可对1、2、4区进行显露但较困难；L4～5节段显露1、2、4区PETD具有优势，3区不能充分显露。PEID显露L5～S1的1、2区具有优势，3、4区需去除较多关节突骨性结构；节段越往上，神经损伤风险越大，除非固定融合时切除关节突关节，否则PEID不能显露到5区，此时也可对3、4区进行充分显露(表2)。
切除骨化组织及减压技巧 对于累及1区、2区和上位节段4区的侧方椎管狭窄，笔者采用PETD以目标椎间孔上关节突尖为穿刺靶点，依次对上关节突尖部、上关节突腹侧及上关节突基底进行2次成形，完成对侧隐窝1区和上节段4区背侧、2区背外侧的减压。4区的减压有一定难度，需先对上关节突尖部头侧的峡部区域进行成形减压，为下一步对硬膜囊腹侧的骨化组织清除创造一定的位移空间，避免因推挤硬膜囊造成神经损伤。切除骨化组织时需寻找到骨化组织边界，即正常椎体后缘上下两端与隆起骨化组织形成的“斜坡”边缘，在充分止血和保护硬膜的前提下对骨化组织进行切除，务必把斜坡清理干净，以免形成锥状凸起对硬膜囊造成损伤。理想的减压范围应是凸起最顶点到边缘8～10mm(2个磨钻球头直径以上)。病例1在对L5～S1骨化切除时，切除范围达到2个磨钻球头直径(约8mm)，基本达到骨化边缘。磨钻和环锯均可对骨化组织进行有效切除，环锯可以进行较大直径的柱状切除，更高效，但神经损伤的风险较大。磨钻可以精确地控制磨除的部位和程度，更安全，但效率相对环锯较低。笔者建议对峡部、上关节突尖腹侧减压时可用环锯进行二次成形，为保护硬膜囊，环锯不必完全整块切下，可预留少量骨组织，通过撬拨整块取出。中央椎管区域硬膜囊腹侧骨化组织需要推挤硬膜囊进行切除减压，建议使用磨钻进行逐步磨除，“以时间换空间”。PETD经中央椎管区减压到对侧时，减压达对侧神经根即应停止，继续向对侧神经根外侧减压可造成硬膜囊过度牵张而损伤神经。
综上所述，经皮脊柱内镜手术是治疗双节段LSS合并骨化类疾患的安全、有效的方法。
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