患者为中年女性，罹患多发性硬化，目前存在一系列心境症状及自伤行为。如何诊治？

病例

患者A，女性，56岁，因抑郁心境、睡眠差、快感缺乏、易激惹、激越及近期自伤行为（腕部浅表割伤）至急诊就诊，既往长期罹患多发性硬化（MS）、抑郁及焦虑，并被自愿收入精神科病房。

患者32岁被诊断为复发缓解型MS，最初表现为面部麻木，随后出现视神经炎及一过性视力缺失。此后，患者发展为继发进展型MS，出现痉挛及眩晕。过去几年间，患者还存在认知障碍，尤其是记忆受损及难以集中注意力。

被诊断为MS后，患者开始反复出现抑郁症状。过去数年内，患者饮酒量大增，用于抵御一系列的社会心理应激源，并改善MS带来的疼痛。数年前，患者接受过饮酒方面的干预。

患者使用过多种抗抑郁药，包括氟西汀，该药一度有效；之后使用过度洛西汀60mg/d，但患者感觉用药后情绪不稳，遂停用。本次入院数年前，患者开始使用右美沙芬/奎尼丁（20mg/10mg，每天两次），后因联用某种SNRI（具体不详）、担心诱发5-HT综合征而停用。

本次入院时，患者使用利妥昔单抗（10mg/mL IV，每6个月）治疗MS，入院前不久开始使用阿普唑仑（0.25mg，tid）治疗焦虑，目前无痉挛及视觉损害。

诊断

考虑到患者的病史及当前表现，拟诊断抑郁症（MDD）。然而，患者长期罹患的MS及其他一些社会心理因素导致了诊断的复杂化。

MS以中枢神经系统（CNS）脱髓鞘为特征；从这一角度也可以理解，MS患者共病精神障碍的比例很高。MS患者尤其容易罹患抑郁症，终生患病率可达50%，自杀风险为一般人群的7.5倍。一些研究显示，抑郁症状对MS患者生活质量的决定作用甚至超过躯体残疾及认知障碍。此外，MS患者罹患双相障碍及精神病性障碍的风险同样是一般人群的2-3倍。

早期识别及管理MS患者的精神症状具有重要意义，但这一点在临床中经常被忽视。此外，MS的某些症状，如睡眠紊乱及难以集中注意力，与精神障碍的症状存在重叠，对诊断造成了干扰。

很多因素与MS患者的精神心理问题相关。例如，获知自己罹患一种慢性且无法治愈的恶疾，神经系统及躯体残疾程度逐渐加重，功能受损等等。与帕金森病等进程相对容易预测的疾病不同，无论患者本人还是医生，均会感觉难以把握MS病情的波动，也在无形中增加了压力。

入院后，患者的情绪不稳相当明显，视话题而定可以迅速从哭泣到开朗，谈及自己的爱好时能露出笑容，谈及家庭问题时又迅速转喜为悲。患者否认自杀观念及意图，无精神病性表现，否认双相障碍及躁狂/轻躁狂史。总体而言，患者存在显著的精力下降及睡眠不佳，反复诉说各种社会心理应激源，包括抑郁家族史及持续存在的婚姻冲突。

患者否认MS的神经系统症状较前加重。实验室检查总体无显著异常，TSH升高与其甲减病史一致。

与患者接触后，我们曾考虑诊断双相障碍混合发作，但患者事实上并无典型的躁狂/轻躁狂症状，既往也无类似表现。基于患者的心境摆动及既往使用右美沙芬/奎尼丁的经历，我们还考虑过假性延髓情绪（PBA）这一诊断， 但患者并不存在无法控制的情绪爆发，其情感总体上与内心体验和外界环境相协调。

考虑到患者心境症状与MS的时间关系，并除外其他潜在病因后，最终诊断继发于MS的心境障碍。

治疗

使用双丙戊酸钠稳定心境，起始剂量为250mg bid，最终加量至750mg qd，250mg qn。联用喹硫平辅助稳定心境及助眠，起始剂量为50mg qn，最终加量至300mg qn。入院前，患者使用阿普唑仑治疗焦虑，入院后改用作用时间更长的氯硝西泮，剂量为0.5mg/d，用于对抗入院期间的戒断症状。

针对MS患者精神科共病的治疗，目前证据仍很少，现有推荐通常由一般精神科人群外推而来。例如，SSRIs常用于治疗MS共病抑郁症，对于共病神经痛的患者可考虑SNRIs，锂盐及丙戊酸常用于治疗MS患者的心境不稳。对于共病抑郁的MS患者，认知行为治疗（CBT）也可一试。鉴于此类共病患者的神经及精神症状复杂，且常存在社会心理诱因，治疗往往并非一蹴而就，试错可能是一种常态。

入院治疗2周后，患者的心境不稳及精力下降显著改善，能够耐受治疗浓度的双丙戊酸钠及锂盐。出院时，患者表达了继续接受治疗的意愿及对未来的希望，并开始接受门诊精神科及神经科随诊。