癌痛发生于30%～50%的早中期恶性肿瘤病人和75%～90%的晚期肿瘤病人。有效的治疗可以使70%～90%的癌痛有效缓解。但是目前约30%的病人临终前严重疼痛没有得到缓解。其中晚期癌症病人疼痛的复杂性，是导致疼痛控制不理想的一个原因。如何解决晚期癌症病人尤其是消化道肿瘤病人出现癌痛合并肠梗阻的有效镇痛，以及癌痛合并神经病理性疼痛的联合用药，是临床上比较棘手的问题。
本文通过对一例晚期癌症病人出现的复杂性重度疼痛治疗过程中遇到的各种问题的治疗进行分析，总结了重度癌性疼痛合并神经病理性疼痛及肠梗阻时，大剂量吗啡的使用、阿片耐受病人的滴定及剂型转换、辅助用药的使用、多学科会诊等一系列治疗经验体会，希望对广大临床工作者在今后的癌痛治疗有所借鉴。
1.病例资料
病人刘某某，男，48岁。病人入院诊断为结肠癌pT4N1M0术后，双肺多发转移，腹膜后、腹主动脉旁、盆腔多发淋巴结转移，骨L1、L5、S1及左骶髂关节转移。2.肿瘤治疗史手术及术后辅助化疗：2009年3月24日在北京大学肿瘤医院行“乙状结肠癌根治术”，术后分期为pT4N1M0。术后于2009年4月21日起行XELOX方案化疗8周期。末次化疗时间：2009年9月15日。此后定期复查。转移后一线化疗：2011年12月8日查PET-CT示“双肺多发转移，腹膜后、腹主动脉旁、盆腔多发淋巴结转移”，行FOLFOX4化疗8周期，4周期后评效为缩小SD，8周期评效为PD（右肺新发病灶）。二线化疗及姑息放疗：2012年4月16日行希罗达单药化疗1周期停药（因左侧腰部及下肢酸胀较治疗前加重）。病人服用羟考酮缓释片10mgQ12h，疼痛可以控制疼痛至2～3分。
2012年5月开始，病人左下肢疼痛逐渐加重，查骨扫描示：L1、L5、S1及左骶髂关节代谢旺盛。MRI示：椎体骨质破坏，考虑转移，突破骨皮质侵犯椎旁软组织，左侧腰大肌受累可能（见图1）。
图1 MRI示：椎体骨质破坏，考虑转移，突破骨皮质侵犯椎旁软组织，左侧腰大肌受累。
2012年8月在我院放疗门诊行骨转移灶姑息放疗（T12-L2椎体6MVXDT=40Gy/20F/4W）。病人自觉放疗后疼痛情况减轻。三线化疗：2012年9月病人结束放疗后复查，胸部CT提示肺部转移较前进展，于2012年10月17日至2013年1月11日行FOLFIRI方案化疗6周期，3周期评效SD，6周期评效PD。四线治疗：于2013年3月5日至2013年10月1日入组ASPECCT研究，给予西妥昔单抗治疗7月，之后因病情进展停药。3.疼痛治疗史2012年4月出现左侧腰部及下肢酸胀疼痛，考虑为L1、L5、S1及左骶髂关节转移、肿瘤压迫神经引起。疼痛诊断为：癌性骨痛合并神经病理性疼痛。开始口服羟考酮缓释片10mgq12h。2012年8月在我院放疗科行骨转移灶姑息放疗（T12-L2椎体6MV-XDT=40Gy/20F/4W），病人自觉放疗后疼痛情况减轻。
2012年9月肿瘤进展，之后疼痛逐渐加重并出现左下肢麻木、活动困难，至2012年12月羟考酮缓释片加量至240mgq12h，病人仍感觉药物只能维持8h左右镇痛效果，遂改为160mgq8h，病人诉疼痛较前减轻，疼痛控制良好。之后病人病情继续进展，2013年1月底羟考酮缓释片逐渐加量至280mgQ8h同时联合加巴喷丁0.6g，每日3次、NSAIDS治疗（因胃肠道反应不能耐受停用），辅助给予通便治疗。疼痛控制不佳，爆发痛仍可达6～7分，每日2～3次，需要吗啡解救治疗。疼痛严重影响病人的生活，基本无法行走，同时有严重便秘。
2013年2月经我院及外院麻醉科、疼痛科、放疗科、介入科等多位疼痛介入治疗专家会诊，因行鞘内镇痛泵治疗风险高并且费用高昂，家属拒绝。遂将加巴喷丁由600mg,每日3次调整至1200mg,每日3次；加用激素治疗：甲强龙80mg静脉点滴，每日1次连用3日，之后改为强的松5mg，每日1次维持。疼痛控制良好。之后病情进展疼痛逐渐加重，至2013年12月羟考酮缓释片剂量调整为560mgq8h。2013年12月16日出现肠梗阻（见图2），无法口服镇痛药物。考虑主要与椎体转移压迫中枢神经（同时有双下肢运动及感觉丧失），导致的麻痹性肠梗阻，次要因素为镇痛药物所致。
图2 2013年12月20日立位腹平片提示：肠管积气明显，考虑肠麻痹。
治疗给予方法：下胃管，胃肠减压，肥皂水灌肠，可排气排稀便。同时给予抑酸、生长抑素、静脉营养支持治疗。病人住院期间始终没有自主排便。12月18日入院后24小时给予静脉吗啡滴定，第二日换算成芬太尼贴剂67.2mg(8大贴），因爆发痛频繁，剂量调整为84mg（10大贴），100.8mg（12大贴），仍有比较频繁的爆发痛。考虑病人消瘦明显，皮下脂肪少，继续增加芬太尼贴剂效果不理想，故将芬太尼贴剂减至10大贴，同时加用静脉微量泵泵入吗啡，镇痛效果满意。
2014年1月10日至2月24日病人镇痛药药物稳定在：芬太尼贴剂（84mg）+静脉吗啡700mg24h+吲哚美辛栓1/3qd，期间每日有1～2次爆发痛。该病人24小时总的阿片类药物剂量相当于口服吗啡3300mg，爆发痛给予80mg静脉吗啡解救治疗。2014年1月15日至1月21日病人间断出现谵语。请我院心理康复科会诊后，考虑与处理爆发痛使用高剂量吗啡80mg静脉注射冲击镇痛有关，将处理爆发痛的吗啡降至30mg后并给予氟哌啶醇5mg治疗后缓解。2014年2月24日突然出现喘憋、谵语、神志不清，考虑与病情进展，肺转移加重有关。反复给予氟哌啶醇治疗后效果不明显，给予地西泮10mg肌肉注射后缓解。
2.结果
该病人为晚期癌症，反复抗肿瘤治疗后，出现重度癌性疼痛合并神经病理性疼痛及肠梗阻，通过专科及多学科会诊，积极使用大剂量阿片类药物、辅助药物等镇痛治疗，减轻了痛苦，改善了生活质量，病人于2014年2月27日安静去世。
首页
