1.病例资料
病人，男，73岁。腰背部放电样疼痛一月，先后到骨科、皮肤科就诊，行胸部、腰椎MRI检查，未发现异常，诊断为“神经病理性疼痛”，门诊服用加巴喷丁每日1500mg效果不佳。近10天来右侧腰背部疼痛，呈间断触电样疼痛，每天发作7～10次，活动后明显，平卧时无疼痛，在家口服药酒和贴敷膏药后，上述症状无缓解，就诊当日晨感右侧腰背部疼痛明显加重，触电样疼痛频繁，发作20次余，到疼痛科就诊，以“腰背部疼痛查因”收入院。
入院检查，病人4年前额顶部有带状疱疹病史，胸背部查体未见明显异常，实验室检查无异常，头颅、胸椎、腰椎MRI扫描未见异常，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）6～7分。疼痛主要位于右侧背部第10后肋—腰2水平，呈间断触电样疼痛，每天发作7～10次，活动后明显，平卧时无疼痛，疼痛最重时VAS评分可达9～10分，口服塞来昔布等药物无效。服用加巴喷丁1800mg/天，并且加用羟考酮30mg，每天2次，VAS评分可降至3～4分，发作频率并未减少。
在阅读腰椎MRI图片时，发现病人有腹主动脉内径增粗表现，在复查病人下腹部CT时，偶然发现病人“膀胱右后壁结节病灶（1.2 cm），建议：膀胱镜检查排外膀胱癌”。泌尿外科行膀胱镜下取材病理活检提示“膀胱低分化腺癌”。转泌尿外科行膀胱癌电切术后，病人疼痛消失。
2.讨论
正常膀胱和括约肌的储尿和排尿反射通路主要通过3条周围神经通路发挥作用，即骶副交感神经（盆神经）、脊柱胸腰段交感神经（下腹神经和交感干）和骶躯体神经（主要是阴部神经）。交感神经来自胸11、胸12脊髓节段和腰1、腰2脊髓节段，经盆丛随血管分布至膀胱，主要支配膀胱颈和尿道肌肉。副交感神经来自第2～4骶脊髓节段，经盆内脏神经到达膀胱，主要支配膀胱逼尿肌，是与排尿有关的主要神经。脊神经来自骶3、骶4神经，经阴部分布至尿道外扩约肌。膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，90%以上为移行上皮癌，早期诊断较困难，5%的病人在确诊时已发生转移。膀胱肿瘤的诊断常依赖血尿后的超声、CT扫描等影像学检查及膀胱镜确诊。
尿脱落细胞学是一种常规用来诊断膀胱肿瘤的无创方法，它的阳性率受多种因素的影响，其敏感性低。该病例疼痛表现为交感神经分布范围，且呈放电样疼痛，其疼痛的性质、程度、诱发缓解因素等与膀胱癌及其相关疼痛不一致，临床上也未见类似病例的报道，具有极大的隐匿性，是导致其误诊的主要原因。我科收治的这例病例是在检查其他方面时偶然发现其膀胱病变，进而确诊膀胱癌。对于其他类型的放射痛，在临床上多有报道，对于该病例的情况在临床上较为少见，值得广大医师注意。神经病理性疼痛不是一种疾病，而是一大类疾病，是由各种不同的疾病或损伤所诱发、引起的临床表现为各种症状和体征的复杂综合征。由于神经病理性疼痛的机制非常复杂，有些机制已经明了，但更多的还是不清楚。加强基础研究，增进对神经病理性痛机制的了解，对临床诊疗具有重要的意义。
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