随着人口老龄化的加剧，老年骨折">骨盆骨折患者的数量逐年增加。由于大多数骨折移位并不严重，老年骨盆骨折患者常选择卧床保守治疗。但老年人常存在重要脏器功能储备较差，长时间卧床可能会导致较多并发症发生，甚至危及生命。近年来，针对不稳定性骨盆骨折，微创手术治疗开展逐年增多，疗效满意。2017年8月，我科收治的1例高龄骨盆后环不稳定骨折患者，首创一种经皮微创骶髂关节联合髂前下棘的钉棒内固定方式进行复位固定，取得良好效果，现报道如下。
病例资料
86岁女性患者，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限12h”收入我科。患者于2017年8月3日在家行走时不慎摔倒，左髋部着地，当即觉得左髋疼痛明显，左下肢不敢活动，持续性疼痛。伤后患者无法自行站立，经休息无明显好转，故到我院急诊外科就诊。摄髋关节X线片示左髂骨骨折。为进一步治疗，急诊以“骨盆骨折”转入我科。患者受伤以来，一般情况尚好，饮食正常，大便未解，小便正常。否认高血压、糖尿病等病史。体格检查：体温36．6℃，脉搏78次／分，呼吸20次／分，血压139／57mm Hg。平车推入病房，被动体位，查体合作。左下肢未见外旋畸形，左髋屈伸、旋转活动明显受限，疼痛明显，患肢明显短缩。左髋部未见淤青，有轻度肿胀，髋关节压痛（－），下肢纵向叩击痛（＋），骨盆挤压分离试验（＋）。双下肢感觉肌力正常，足背动脉博动正常，双侧Babinski征阴性。
2017年8月3日X线片示左侧髂骨骨折，断端明显移位（见图1）。入院后CT检查提示：左侧髂骨粉碎骨折，断端移位明显，骨折累及骶髂关节，骶髂关节间隙较对侧增大（见图2）。骨盆骨折为不稳定型，考虑患者为高龄老人，骨质疏松明显，切开复位创伤大、出血多，不利于治疗恢复，故完善术前准备。于2017年8月9日行骨盆骨折经皮复位内固定手术。
具体手术经过：麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规消毒铺单铺无菌巾。于右侧髂后上棘安装固定导航参考架，O臂CT扫描骨盆并行三维重建，连接红外线导航仪，使用导航手柄寻找S1、S2螺钉安全通道，经左侧髂骨外板跨过骶髂关节向S2椎体内打入1枚直径7．3mm，长度70mm的空心螺钉并加压固定。同法经髂骨外板向S1椎体内打入1枚直径8mm长度80mm螺钉。C型臂透视髂前下棘并寻找其上方的髂骨内外板之间的螺钉通道，安装1枚直径8mm长度80mm螺钉。选取适当长度连接棒，折弯后经髂骨外板肌肉深层通道连接于S1螺钉和髂前下棘螺钉之间。于髂前上棘安装Schanz钉，旋转骨盆、同时牵引下肢，复位髂骨骨折断端后并拧紧螺帽尾端固定。触摸髂骨翼骨折，垂直骨折线经皮打入1枚直径3．5mm长度80mm皮质骨螺钉固定。C型臂透视见骨折复位满意，内固定位置满意。盐水冲洗伤口，按层缝合闭合皮肤，无菌敷料包扎，术中清点敷料无误，出血约50mＬ，术毕。术中患者生命体征平稳，安全返回病房。术后第1天，患者自觉伤处疼痛明显减轻，并于床上坐起。术后第5天X线片（见图3）及CT（见图4）示骨折复位固定良好。患者扶助行器，左侧肢体免负重下地活动。术后10d伤口拆线出院。术后3周，逐步负重。术后3个月X线片示骨折愈合良好（见图5），患者完全弃拐行走。
讨论
骨盆骨折一般为高能量暴力所致，常见的致伤原因是高空坠落、车祸和挤压等。患者常伴有颅脑外伤、胸腹联合伤等创伤的多发伤和复合伤，病死率及致残率都非常高。而老年骨盆骨折的受伤机制、症状以及治疗均不同于传统骨盆骨折。老年人常患有骨质疏松症、低能量损伤，如站立位摔倒、自床上或椅子上摔落等，都可能导致老年人发生骨盆骨折。一般情况下，此类患者症状较轻，伴发损伤较少，很少存在血流动力学不稳定，而且骨折多为稳定型，大多数可以采取保守治疗，如卧床休息、止痛、抗骨质疏松治疗等。
保守治疗需患者长时间卧床，可能出现肌肉萎缩、褥疮、肺炎、泌尿系感染的并发症，甚至导致死亡。有文献报道，老年骨盆骨折患者，伤后1年死亡率高达8％～27％。对于不稳定型的老年骨盆骨折，保守治疗可能效果不佳，应考虑手术治疗。前环骨折可以使用经皮拉力螺钉、角度稳定的重建钢板、INFIX固定等。
对于后环不稳定的患者治疗较为棘手，传统的切开复位内固定手术创伤大、出血多，且易造成神经损伤、血管损伤、伤口感染等并发症，尤其对于老年患者，切开复位内固定手术风险更大。另外，骨盆后环损伤内固定的主要方式（包括骶骨棒、骶髂螺钉、前路跨骶髂关节钢板、髂腰固定技术、后路经髂钢板等）有诸多缺点，如抗剪切力、抗扭转力、抗应力作用较差，或难以有效加压固定、不能早期负重，或操作复杂、手术创伤大等。近年来，随着影像学设备的不断更新以及对骨盆解剖学特点、生物力学特性及其骨折机制的进一步了解，经皮微创手术技术成为不稳定骨盆骨折治疗的发展方向。
微创手术与传统治疗相比具有创伤小、手术时间短、出血少、感染风险低、患者痛苦小、效果好、恢复快、并发症少等优点。本例患者为86岁高龄老人，骨质疏松明显骨盆骨折累及髋臼后方髂骨以及骶髂关节部位，为不稳定型骨折。如果采用传统切开复位内固定手术，可能需要经髂腹股沟较大切口入路，于骨盆内板剥离髂肌显露骨折，并于内板安装钢板螺钉固定；因为骨折也累及骶髂关节，可能还需要加用后方骶髂关节螺钉固定，这样的手术术式复杂、创伤巨大、术中出血多、术后疼痛重，并不利于此患者的治疗及康复。
经讨论，我科决定选择经皮微创内固定的手术方式，在O型臂导航下，使用较长较粗的髂骨螺钉，经髂骨外板、骶髂关节，S1或S2椎弓根，到达S1、S2椎体内，起到固定骶髂关节的作用。同时我们在髂前下棘上方的髂骨内外板间的通道内，安装较粗较长的髂骨螺钉，再使用连接棒经髂骨外板肌肉深层通道连接于S1螺钉和髂前下棘螺钉，手法复位髂骨骨折断端后锁紧。术中透视及术后5d、3个月查骨盆X线片及CT，显示骨折复位固定均良好。随访显示，患者由逐步扶助行器免负重下地活动，3个月时患者完全弃拐正常行走。此术式为我科首创的术式，国内外文献均未见报道。就治疗经过及最终结果看，本术式操作简单，损伤极小，患者恢复良好，适合于部分类型的老年骨盆骨折患者。
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