发现案例
某患者，男，54岁，住院于骨外科，2018年8月8日对该患者分别进行了凝血常规检测和血栓弹力图常规检测，结果显示PT、APTT、D-D、FDP明显升高，Fbg轻度升高，而血栓弹力图（TEG）检测结果却基本正常（见图1、图2）。
图1 凝血检测结果
图2 TEG检测结果
那么，这个看似矛盾的结果该如何解释呢？该患者体内是否存在单克隆蛋白，对纤维蛋白的凝集产生了干扰？或者该患者是否存在血小板计数异常？又或者该患者凝血因子是否异常？……带着种种猜测，我们查看了该患者的血常规、血清蛋白电泳等结果，均显示正常。
事实证明我们把这个病例想复杂了，最终的结果出乎意料的简单：经过进一步联系临床大夫，得知该患者被诊断为下肢静脉血栓形成，住院后服用华法林治疗。至此，我们终于明白了其中的原由。
案例分析
华法令与PT：同一标本血浆凝血酶原时间（PT）可因不同测定试剂中组织凝血活酶国际敏感指数（ISI）的差异而造成室间、室内结果的不可比性，故以PT结果指导口服抗凝剂患者用药会有诸多困惑，INR可克服不同组织凝血活酶灵敏度差异对PT测定结果的影响，这也正是目前更多的使用国际化标准比值（INR）监测口服抗凝剂用量的原因。在本案例中，患者PT已达危急值，但INR维持在1.5~2.5范围内，说明目前患者服用华法林并未过量。
华法令与TEG：TEG反映由凝血启动到纤维蛋白形成、纤维蛋白交联和血块形成的全过程，其中凝血因子激活时间（R）虽然能够反映凝血过程中所有凝血因子的综合作用，但实际其反映的是从血液注入容器内到开始发生凝固的时间，相当于凝血活酶生成时间，或者说相当于内源性凝血过程的第Ⅰ期。故本案例中虽然患者PT结果明显异常，但TEG常规检测结果并未显示异常。
案例启示
1.在遇到异常结果时，检验工作者应该首先重视与临床的沟通，这种沟通有时是最有效的方法。
2.在使用华法林进行治疗时，不宜使用TEG进行监测。
3.在使用华法林进行治疗时，应随时关注INR，防止出血，在治疗过程中根据治疗情况及时调整药物剂量。
4.由于人种的不同，地域的差异，出凝血时间有很大的差异，国内外对理想的最佳INR值范围也一直存在争论，1990年英国血液病协会推荐的INR标准是3.0～4.5，2001年美国国家指南确立的INR值的标准是2.5～3.5。但有研究认为亚洲人种凝血功能较欧美国家患者低，更易于出血。目前，一般认为INR值控制在2.0～3.0是临床普遍认可的预防血栓栓塞事件有效且安全的达标范围，有静脉血栓的患者INR值一般应保持在2.0～2.5之间；有心房纤维性颤动的患者INR值一般应保持在2.0～3.0之间。
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