痛风是一种因体内嘌呤代谢紊乱而导致的疾病，男性患者居多，其病理特点为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积，常发部位以关节为主，尤其是膝、踝、跖趾关节的滑囊、周围肌腱和韧带。临床上以急性痛风性关节炎表现、慢性痛风石形成或肾脏组织受损多见，波及范围广，浅层累及皮下，深层可至肾脏。痛风石脊柱沉积亦有报道，以腰椎居多，颈椎、胸椎次之，而且位置也多集中在脊柱关节上。痛风石在胸椎黄韧带内沉积较为少见。笔者于2015-07-02诊治1例全身多发痛风结石，因胸椎黄韧带内痛风石形成且压迫脊髓导致双下肢不全瘫，报道如下。
病例报道
患者，男，72岁，自诉2013年起无明显诱因下出现胸背痛不适，约1年后出现双下肢乏力，时而轻时而重，予以物理治疗后未见好转，乏力呈渐进性加重。入院当天出现排大便无力，3d前出现行走不稳。既往有痛风病史10年，一直未予以规范治疗。查体：手足明显痛风石形成，颈椎曲度正常，霍夫曼征阴性，双上肢肌力正常；髂腰肌肌力左侧4级、右侧4级，股四头肌肌力左侧3+级、右侧4级，第1足趾背伸肌力左侧5级、右侧5级；双下肢腹股沟以下痛温觉、深感觉减退，浅反射正常；踝阵挛阳性，髌阵挛阳性，巴氏征阳性，查多克征阳性。
化验结果：血尿酸521μmol/L，C反应蛋白3mg/L。完善术前检查，影像学检查显示胸椎黄韧带钙化压迫脊髓（图1），于2015-07-04全身麻醉下行手术治疗T10黄韧带钙化症。术中去除T10下部分棘突及双内侧下部椎板，显露黄韧带背侧，见黄韧带色偏白、质地不均、中间硬，边缘及下部稍软且二者间无明显界限；用硬脊膜剥离子探查确定其与硬脊膜无粘连后，用枪式咬骨钳直接分块取出黄韧带，其外上止点行潜行咬除，质地稍软部取出后稍用力碾压即呈白色粉末状。术后病理诊断为痛风石。术后第3天开始出现背部手术切口左侧深部灼痛，起初判定为术后切口疼痛予以止痛处理，疼痛未见好转且逐渐沿肋间放射。
考虑为T10神经根炎性反应，予以制动、口服非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊）、秋水仙碱和静脉滴注3d地塞米松后症状减轻，术后12d背灼痛症状消失，拆线出院。出院后结合饮食及口服药物控制血尿酸，定期复查，胸腰椎支具固定1个月。2017-08末次随访时MRI显示T10水平椎管内痛风石清除彻底、脊髓部分变性（图2），患者自诉双下肢偶有乏力但行走无障碍，无胸背痛，大小便能自解。查体：髂腰肌肌力左侧5级、右侧5级，股四头肌肌力左侧4级、右侧5级，第1足趾背伸肌力左侧5级、右侧5级；双下肢腹股沟以下痛温觉、深感觉稍差，浅反射正常；踝阵挛阳性，髌阵挛阳性，巴氏征阳性，查多克征阳性；血尿酸400μmol/L，C反应蛋白1mg/L。
讨论
体内嘌呤代谢过程中，由于血尿酸生成过多、排泄不足或二者同时出现导致体内形成单钠尿酸盐结晶，该过程还与体内pH值及温度有关。单钠尿酸盐的沉积、钙化及介导附近组织发生炎症反应是痛风的特异性病理过程。单钠尿酸盐结晶可诱导巨噬细胞参与吞噬作用，同时机体产生多种炎症因子如IL-1β、IL-6、TNF-α等介导局部炎性反应。单钠尿酸盐结晶沉积好发于全身各关节，尤其以跖趾关节最为多见，此部位发病诊断较容易。虽然说发病率不高，但是脊柱痛风石被越来越多的文献报道。有学者描述痛风石在脊柱的发生特征为尿酸盐结晶先沉积于关节突关节周围，对韧带、关节及骨质的破坏导致节段不稳，然后再向黄韧带及其他组织扩散。此例中痛风石形成分布在黄韧带内，不同于其他部位的病变，椎管内的痛风石形成会造成机体来自生化和物理2个方面的损伤，痛风石越来越大，最终造成脊髓神经机械性压迫。生化损伤如黄杰聪等报道的1例因颈胸段脊柱痛风石局部急性炎症反应导致双下肢不全瘫；物理损伤包括体内嘌呤代谢持续障碍、单钠尿酸盐反复沉积导致慢性肉芽肿。
本例的特殊性在于病变部位、诊断、治疗3个方面。因为单钠尿酸盐沉积、钙化在脊柱内形成并不常见，即使有这方面的报道，也是主要集中在脊柱关节上，在黄韧带发生单钠尿酸盐沉积实属罕见。椎板骨质附近单钠尿酸盐长时间沉积和钙化，使其在CT上不易与一般组织的钙化相鉴别，而且黄韧带钙化是临床上常见情况，所以二者很容易被混淆。脊柱痛风患者的发病症状起初多以局部疼痛不适为主，也有个别因急性炎症反应发作导致下肢不全瘫的病例。
熊洋洋等在痛风石的基础与临床诊治研究中，提出了痛风石在超声、X线片、CT、MRI表现，由于痛风石积聚位置和动态性使得此类常规辅助检查在诊断痛风石的敏感性和特异性方面表现出不足。随着双能量成像技术的发展，双能CT为痛风的影像学检查提供了一种新的选择，其原理在于人体组织不同能量X线片及相对应的CT值可以运用软件处理后，对组织化学成分显示特征性彩色编码。双能CT可显示痛风石沉积的部位和数量，并且相对于常规影像学检查其具有较高的敏感性和特异性。脊柱痛风诊断的金标准仍然是单钠尿酸盐结晶病理检查。除了辅助检查之外，关注患者痛风病史意义重大，唐晓东等总结以往报道后发现70%的脊柱痛风患者伴有痛风病史。
本例行手术解除脊髓的压迫是必要的，术中对普通钙化黄韧带用枪式咬骨钳分块取出无可厚非，但对于椎管内痛风石的分块取出则存在一定风险，因为痛风石包膜被咬破后，痛风石内结晶体或多或少会遗留在椎管内，特别是硬脊膜和神经根背侧，枪式咬骨钳反复摩擦会增加神经根外膜的损伤，可能导致晶体介导炎性反应而出现神经症状。本例术中清除黄韧带后硬脊膜表面变得毛糙发红，以及术后第3天出现神经根症状也印证了防止晶体椎管内遗留的必要性。King等认为痛风急性发作的炎症反应可导致脊髓神经的损伤，因此手术解除机械性压迫只是第一步，配合合理饮食、纠正嘌呤代谢紊乱、防止痛风复发也很关键。
由于本例病史长，发病缓慢，前期黄韧带内单钠尿酸盐结晶沉积，介导局部慢性炎症反应最后呈现黄韧带内有不同程度的钙化，导致后期对脊髓的造成机械性压迫。但由于对该病的误诊造成术前准备不足，术中分步取出痛风石造成医源性神经炎性刺激导致术后出现并发症，予以恰当治疗和密切随访，该患者恢复尚可。鉴于脊柱痛风石发病率低及目前对其诊断技术方面存在局限性，笔者就此例的系统诊治作一描述，以提高临床医师对脊柱痛风多样性的认识和准确诊断率。
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