问
患者，女，27岁。
主诉：早孕，发现TSH升高2天。
现病史：平素月经规律，现停经35天。2天前自己查尿妊娠实验阳性，来诊查甲功发现TSH升高，要求保胎。自述去年生化妊娠1次，发现甲状腺有问题，服药1月后自行停药（具体不详），未见化验单。
实验室检查：FT3 4.97pmol/L，FT4 13.87 pmol/L， TG-Ab 21.15IU/ml，TPO-Ab 9.01IU/ml ，TSH 11.95mIU/L。（除TSH，以上均在正常范围）
初步诊断：亚临床甲减？
提交讨论原因及目的：患者现在是否需要使用左甲状腺素（LT4）？需要复查吗？需要整个孕期维持下去吗？
答
妊娠期甲状腺疾病筛查有两种模式，整体人群筛查和高危人群筛查，两者在使用中，均有争议，高危人群的筛查可能会漏诊较多患者，而整体人群筛查是否有良好的成本效益，尚不明确。
整体人群筛查有两种方案，一是同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab，二是仅筛查TSH，TSH超过2.5 mIU/L或自定的特异性上限，再进一步检查，与GDM中的两步法有些相似。因妊娠期甲状腺疾病的筛查现在远未能达到普及，这两种筛查方案都有可取之处，可根据本地的情况进行使用。2012年中国的指南中是建议同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab。在此我们应强调一定要建立本单位的妊娠期甲状腺指标的特异区间，而不宜直接使用TSH 2.5 mIU/L，此值可作为孕早期的治疗目标，而不作为诊断界限。
本病例中的孕妇因FT4和TPO-Ab均在正常范围中，而仅TSH超标，属于重度亚临床甲减（TSH>10 mIU/ L），并且妊娠期亚临床甲减女性，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPO-Ab 是否阳性，即可建议服药，尽早达标，治疗方法与临床甲减等同。请内分泌会诊，尽早降至0.1~2.5 mIU/L。
常规服用方法：
（1）TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50μg，TSH>8. 0 mIU/ L；L-T4的起始剂量每天75μg ；TSH>10 mIU/ L，L-T4 的起始剂量每天100μg。
（2）使用L-T4期间，服药方法首选早饭前1 小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上。若不能达到早上服用，也可选择睡前服用。
（3）既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4
剂量，使TSH 在正常范围，最好TSH<2. 5
mIU/L时再考虑妊娠。有甲状腺疾病史，在孕早期应尽早至医院检测TSH和FT4，以决定是否改变用药剂量，若无法至医院，可自行将L-T4加量25%~30%。
一般监测方法：
（1）首次服药需要嘱咐孕妇严格定期复查，治疗初期，每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4。根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，直至达到治疗目标。
（2）治疗达标后，非孕期女性至少需要每6 ~12 个月复查1 次，而在妊娠期，妊娠前半期每4周监测1次，TSH稳定后可延长至每6周1次，根据病情来决定服药和监测的方法。
（3）妊娠期临床甲减的患者在产后L-T4用量可恢复至孕前水平，亚临床甲减患者可考虑产后停用L-T4，但均应在产后6周复查甲状腺功能以及甲状腺自身免疫抗体。
（4）监测其副作用的发生，如心悸、胸闷等，如果出现副作用可考虑减量，需要摸索有效剂量进行维持。
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