患者女性，70岁。右侧腰背部胀痛不适半月余，伴尿频、尿急及排尿踌躇费力。入院前1日，突然出现血尿，呈洗肉水样，并伴有凝血块；查体右侧肾区无明显膨隆，无压痛及叩击痛。既往体健。腹部彩超示右肾多发结石。放射性核素检查示右肾功能重度受损。
腹部CT平扫+增强示右肾体积增大，上极见一大小约5.6 cm×4.6 cm×3.5 cm的肿物，边界不清晰，其内密度不均匀，中心可见液化坏死区，增强后轻度不均匀强化（图1～3），考虑为右肾恶性肿瘤可能性大；肾实质内近肾盂处多个不规则结石。
图1～3 分别为平扫、皮质期、排泄期显示右肾多发结石并右肾上极肿物，边界不清晰，其内密度不均匀，增强后呈轻度不均匀强化
手术及病理：行腹腔镜探查及右肾切除术，取出右肾及周围脂肪组织，未见明显肿大淋巴结，肾静脉未见癌栓。切除右肾肉眼观呈灰黄灰白色，大小约13.5 cm×8.0 cm×6.0 cm。镜下肾组织切面大部分区域坏死，结构不清，未见输尿管残端，细胞异型性明显，病理性核分裂象多见（图4）；病理诊断：考虑为右肾高分化鳞状细胞癌，癌组织广泛浸润肾实质及肾被膜外脂肪。术后患者好转出院，随访11个月后因广泛转移去世。
图4 病理图片：HE染色，×10
讨论：
肾脏鳞状细胞癌约占上尿路恶性肿瘤的0.7%～7.0%，术前误诊率57%，其发生与肾脏结石和慢性炎症刺激有关。本患者考虑多与结石的长期刺激有关。本病可发生于不同年龄段，通常60岁左右的女性发病率略高，也可见于40岁以下者，因此，在本病的早期诊断中要警惕。一般来说，肾脏恶性肿瘤主要以影像学检查为主，仅超声和CT检查的准确率可分别达98.6%和95.0%。但是本病临床复杂多变，以CT和MRI为主的检查仅表现为一般恶性肿瘤的特征，所以，最后确诊主要依赖于组织病理学的检查。但是CT检查，尤其是CT增强扫描在该肿瘤的鉴别诊断、分期及随访中是十分重要的。
本例中，CT三期扫描未见明显特异性，但可以指导和鉴别诊断。肾脏的大多数恶性肿瘤在CT平扫中一般无明显差异，在增强后肾脏一些较多见的恶性肿瘤，如透明细胞癌瘤体实性部分在皮质期会明显强化，强化程度接近肾皮质，于实质期强化迅速降低，呈“快进快出”型；而乳头状癌和嫌色细胞癌增强后肿瘤实性部分强化程度低，明显低于肾皮质，其后各期强化有增高趋势，呈“缓慢升高”型等特点，在排除肾脏一些较多见的恶性肿瘤基础上，若肾结石或慢性肾盂肾炎病史较长的患者突然出现腰痛、血尿、消瘦等恶病质的表现，发现肾内占位者，多应考虑伴发肾鳞状细胞癌的可能。
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