前交叉韧带（ACL）是限制胫骨前移的重要稳定结构，其损伤会影响膝关节的前向稳定性。笔者于2015-11-17诊治ACL后外束上止点撕脱骨折1例，报道如下。
病例报道
患者，男，28岁，因左膝摔伤肿痛活动受限并打软腿2个月就诊。患者于2个月以前从高约0.8m的台阶上跳下，左脚掌着地，自我感觉左大腿与小腿往2个方向移动。受伤第2天左膝剧痛、肿胀、积液，不能行走。受伤1周后行MRI检查显示左膝外侧半月板、ACL损伤，在当地医院行膝关节穿刺，抽出约70ml血性积液。受伤2周后发现左大腿变细，行走时打软腿，左膝关节松弛，下楼时加重，伴有弹响，屈曲受限。入院查体：左膝无明显肿胀，髌周压痛不明显，左膝活动度5°-0°-100°；左膝髌上10CM周径：左41CM，右43CM；侧方应力试验阴性，前抽屉试验阴性，浮髌试验阳性，Lachmans征阳性，轴移试验阳性，外侧关节间隙凸、压痛，摇摆试验阳性，麦氏征阳性；全身其他各关节韧带均松弛；Beighton评分5分；改良Larson膝关节韧带损伤评分为61分。辅助检查：术前左膝X线片未见明显异常；左膝MRI显示ACL形态增粗，局部可见高信号区，外侧半月板前后角高信号区通过关节面。
于2015-11-28关节镜下探查见左膝外侧半月板中前部水平裂、层裂，半月板翻转进入胫骨关节面；ACL后外束上止点骨折块撕脱，骨折块呈三角形，大小为0.5CM×0.5CM×0.5CM；镜下修整半月板周缘，去除其周缘凹陷碎裂部分。于左膝外侧半月板下方重新钻孔入镜，将半月板胫骨面折叠碎裂部分彻底清除，修整残端边缘，使其圆滑完整；修整ACL后外束上止点骨折块残端及相对应的股骨外上髁骨折面，使创面新鲜，将骨折块复位，用直径1mm空心钉于三角形骨折块的对角边缘钻孔，爱惜邦5号肌腱张力线顺针孔穿出皮肤，另作一小切口，分离阔筋膜张肌直到股骨外上髁骨面，张力线两两打结于骨面固定骨折块。手术时间为70min。术后6个月伸膝活动度0°~150°，Larson评分94分；复查膝关节三维CT显示股骨外髁ACL后外束上止点撕脱骨折块完全复位，缝合后骨面已圆滑。
讨论
ACL由前内束和后外束组成，本例前抽屉试验阴性，提示前内束完整；Lachmans征阳性，轴移试验阳性，提示后外束断裂，只有当后外束断裂时才会出现轴移试验阳性。本例有左膝扭伤史，以膝关节不稳为主要症状，MRI显示韧带纤维增粗水肿及韧带内信号增高、不均匀等部分撕裂表现，术前X线片未见异常，关节镜下探查发现ACL后外侧束上止点撕脱骨折。ACL损伤的治疗目的是维持膝关节前向稳定性，后外束断裂比前内束断裂后膝关节不稳程度要严重得多，其严重程度是选择治疗方式的重要依据。本例拟行股薄肌缝匠肌ACL重建术，关节镜探查发现ACL后外侧束上止点撕脱骨折块，骨折块呈三角形并阻挡于髁间窝的外侧壁偏后缘；临时决定于左膝下外侧半月板下方重新钻孔入镜，修整ACL后外束上止点骨折块残端及相对应的股骨外上髁骨折面，将骨折块复位，用直径1mm空心钉钻孔，肌腱张力线顺钉孔穿出皮肤，另作一小切口分离阔筋膜张肌直到股骨外上髁骨面，张力线两两打结于骨面后可固定骨折块。该术式手术时间短、操作简单，患者功能恢复良好，可取得较满意的临床结果。
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