由于传统的除皱手术创伤较大、恢复较慢，因 此，人们对微创面部年轻化治疗的需求日益增加。 针对面部衰老的机制，透明质酸注射填充软组织 的作用和A型肉毒毒素注射除皱的作用已广泛 联合应用于面部年轻化治疗。近年来，聚对二氧 环己酮(poly—para—dioxanone，PPDO)线在微创面部 年轻化治疗中的作用逐渐得到肯定，其对面部松 弛的提拉效果已经得到了大量临床案例的验证。 自2010—2016年，广州军区广州总医院整形外科应 用PPDO线埋置联合透明质酸、A型肉毒毒素注射 对239例面部衰老患者进行了三者联合微创治疗， 获得了满意效果。现报道如下。
1临床资料
本组共239例患者。男性32例，女性207例； 年龄32～65岁，平均43岁。均采用PPDO线埋置联合透明质酸、A型肉毒毒素注射治疗。
2方法
2．1手术材料埋线采用0号PPDO悬吊线(天津 市东南恒生医疗科技有限公司)；透明质酸采用瑞 兰2号(瑞典Q—MedAB公司)；A型肉毒毒素采用 保妥适(美国艾尔健公司)。
2．2术前设计以提升中面部为例。PPDO线：术前 评估患者中面部松垂程度及皮下脂肪厚度，以亚甲 蓝标记耳前及发际前进针点和PPDO线的皮下走行 投影；由耳前至口角埋置2根，发际前至鼻唇沟埋 置4根。透明质酸：在面部凹陷区域及静态皱纹处 设计进针点，注意避开血管。A型肉毒毒素：在面 部动态皱纹出现区域，根据对应肌肉的范围及收缩 强度设计进针点及用量阁；在颈阔肌区域，即上至平 行下颌缘上3指、前至降口角肌后方1指、后至胸 锁乳突肌前缘，向下根据需要可跨越整个颈前区域 至锁骨上行A型肉毒毒素微滴注射。见图1。
注：肉粉色为透明质酸填充区域，主要是眶周下方以及“苹果肌”；蓝色为A型肉毒毒素注射部位，主要是外眦处、眉间、口角、咬肌及颈阔肌：绿色线条为PPDO线埋置区域图l术前设计示意
2．3手术方法
手术顺序依次为埋置PPDO线，注射透明质酸，注射A型肉毒毒素。用含1：20万肾 上腺素的2％利多卡因在穿刺进针点及提拉固定点 行局部浸润麻醉。在进针点处用粗针头刺破皮肤约 0．1 cm小切口，以左手示指及拇指将进针处皮肤提 起，穿刺针以30。刺人皮肤直达SMAS层，沿设计 线在SMAS层走行至提拉部位，将PPDO沿导针推 出直至末端穿出并牢固勾住软组织后，将下垂组织 向上推后缓慢退出导针。全部PPDO线按设计平行 或交叉埋置完成后，适度并对称地提拉双侧面部皮 肤软组织，最后剪除外露的线头，轻轻抚平提拉区皮肤。进针点及固定处涂抹金霉素眼膏后贴附创可贴。将A型肉毒毒素及透明质酸按设计部位分别注射，注射原则参照标准指南并结合个性化需求，注意注射时避开重要血管删。
3结果
本组239例患者中面部均得到明显提升，鼻 唇沟变浅，外眦稍有提升；面部软组织缺损凹陷 部位平滑；动态及静态皱纹均较术前好转。术后 随访3个月，除11例患者出现面部轻微不对称外， 其余患者对手术效果满意。不对称者根据不对称原 因予以再次调整：若为容量缺失不对称，再次以透 明质酸填充；若为PPDO线提拉不对称，则再次埋置 PPDO线补充提拉。l 1例面部轻微不对称患者经再 次调整后均对手术效果较满意。
4典型病例
患者女性，36岁，中下面部轻度松弛下垂，泪 沟、鼻唇沟、“木偶纹”明显，鱼尾纹和眉间纹较明 显。行PPDO线埋置联合透明质酸、A型肉毒毒素注 射。术后即刻面部提升效果明显，鼻唇沟、泪沟均较 术前好转，鱼尾纹以及口角和眉间皱纹均较术前减 轻、平整。见图2。
图2 36岁女性。PPDO线埋置联合透明质酸、A型肉毒毒素注射行中下面部年轻化治疗a．术前正位b．术后即刻正位c．术后3个月正位d．术前斜位e．术后即刻斜位 f.术后3个月斜位
5讨论
笔者认为，PPDO线对面部松弛及年轻化改善 的主要机制：(1)即刻提升作用，即机械作用。无论是 双向倒刺还是360。倒刺的PPDO线均可抓紧面部 SMAS，产生收紧、提拉的机械作用，从而让松弛部 位变得紧致，下垂的面部软组织得到提升。(2)刺激 蛋白再生作用，即生物作用。PPDO线作为异物和皮 下支架，刺激并引导胶原蛋白和弹力蛋白的增生和 重排，在PPDO线被机体吸收后，面部软组织内可原位形成一条新的瘢痕或韧带来替代PPDO线的悬吊 提升作用，这也是PPDO线吸收后面部下垂仍有一 定改善效果的原因之一。(3)韧带放松与再生理论。 随着年龄增大，面部组织老化、松弛，韧带也相应老 化、松弛，PPDO线植入对面部组织产生提拉效果 后，在其降解前原有韧带可以获得持续数月的放松，从而得到充分的“休息”并增厚、变短，力量增 强。在PPDO线降解后，经修复的韧带重新起到提 拉面部组织的作用。(4)脂肪垫重新复位作用。PPDO 线提拉松弛面部组织尤其是下垂的脂肪垫，不仅可 以改善面部的松弛下坠，同时还填充了面部凹陷和 加强了面部的支撑，在减轻面部沟壑的同时延缓睑 袋等的出现。
但在临床工作中，笔者发现如果单纯使用PPDO 线行面部提升术一味地追求面部的提升效果，面部 往往无立体感，表情非常不自然，大多数患者不满意，患者容易流失。笔者总结单纯使用PPDO线容 易出现以下的缺陷：上面部：眉尾上翘、外眦上翘、 睑裂变窄和变长，形成小眼征，外形比较妖艳；中面 部：“苹果肌”变平无立体感、颧弓区向外扩展形成” 大饼脸”；下面部：下颏过尖，耳前及下颌角区软组 织隆起，整体比例不和谐。因此，根据患者面部衰老 程度制定联合应用多种面部年轻化治疗手段及个 性化设计的治疗方案，是更为理想的选择?1。 PPDO线埋置联合透明质酸、A型肉毒毒素的 使用，可以有效弥补单纯使用PPDO线的缺陷，并使 PPDO线的提拉作用更强，面部年轻化效果更佳。分 析其主要原因如下：面部老化是从骨骼到皮下软组 织再到皮肤的综合性老化，因而综合治疗显得更加 科学、全面。三者联合起到了互补协同的作用，使面 部年轻化的治疗过程更自然、更有效，且维持更持 久。单纯使用PPDO线容易出现面部软组织被收紧 后立体感减弱的情况，而此时作为软组织填充剂的 透明质酸恰好解决了这一问题。透明质酸不仅可以 增加容量，改善容量缺失，而且粘弹性较好的透明 质酸注射至骨面和韧带上方还可以起到铆着作用， 达到液态提拉，协同PPDO线的提拉作用。在老化 面部单纯填充透明质酸后，容易出现浮肿和下坠， 此时如果联合应用PPDO线提拉可使面部紧致。当 A型肉毒毒素弱化降肌肌力后再联合埋置PPDO 线，面部提升及年轻化效果会更明显，这主要是因 为A型肉毒毒素注射可放松主要的中下面部降肌， 即降口角肌、眼轮匝肌下半部、颏肌及颈阔肌，从而 相当于增强了提肌的力量。尤其是颈阔肌，其在东 方人解剖中上到眼轮匝肌、前到降口角肌外侧、下到锁骨上，覆盖大部分中下面部。其向下及向外提 拉的力量，与PPDO线提拉力量相反，因此，放松颈 阔肌可以减少其对PPDO线提拉的拮抗作用。此外，A型肉毒毒素还可以减少咬肌容量，从而使下面 部质量减轻，与PPDO线提升对抗的重力也会相应 减轻。综合上述原因，A型肉毒毒素联合PPDO线可使提拉效果更好、更持久。
三者联合应用可同时具备上述优势，并且可减少A型肉毒毒素、透明质酸单独使用时的剂量，效果更持久；也可在效果相近的情况下减少治疗次数，从而减轻患者的心理、生理和经济负担，给予其更好的临床治疗体验。
参考文献略。
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