虫咬伤致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的病例分析

虫咬伤致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的类似病例在国内报道较少，本文通过成功救治1例此病患，为临床工作者在以后收治类似病例时提供依据。

1.病例介绍

1.1病例资料患者，男，62岁，急性起病，因间断腰腹疼痛伴少尿2d入院。缘于2016年7月在野外做户外运动时被不知名昆虫叮咬，伤口无红肿、瘙痒，中央有咬痕。受伤后出现腰腹部疼痛，为持续酸胀样疼痛，伴胸闷、憋气、呼吸困难、纳差明显、恶心、呕吐，自觉尿量明显减少，尿液呈红色，2016年7月4日来医院就诊治疗。既往健康，近3个月内未服用任何药物，无药物及食物过敏史。

1.2治疗经过

2016年7月4日入院，入院体检:T36．1℃，P41次/min，R16次/min，BP126/82mmHg;意识清，痛苦面容，精神差。下腹及剑突下轻压痛，四肢肌力正常，无反跳痛;双肾区叩击痛阳性，双下肢不浮肿。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。急诊查肝胆胰脾双肾彩超提示:胆囊附壁隆起性病变，双肾、输尿管无异常。胸片正常。肾功能:尿素氮">尿素氮21．95mmol•L－1，肌酐500μmol•L－1，尿酸560μmol•L－1，肝功能、淀粉酶正常。心肌酶谱:磷酸肌酸激酶1199U•L－1、肌酸激酶同工酶47U•L－1、乳酸脱氢酶179U•L－1、α-羟丁酸脱氢酶142IU•L－1。心肌标志物:肌酸激酶同工酶17．45ng•ml－1、肌钙蛋白T0．019ng•ml－1、肌红蛋白1217．00ng•ml－1。心电图无明显异常。入院诊断:横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭。予以碱化尿液(碳酸氢钠注射液120ml，qd，ivd)，抗炎(地塞米松磷酸钠注射液3mg，qd，ivd)，护胃(注射用泮托拉唑钠40mg，qd，ivd)，护肝(注射用复方甘草酸单铵S160mg，qd，ivd)，维持电解质酸碱平衡(葡萄糖注射液2g，qdivd)等对症支持治疗4d后，患者精神好转，腹痛、腰痛、腹胀症状较前明显缓解，病情稳定。入院第11天复查心肌标志物:肌酸激酶同工酶1．08ng•ml－1、肌钙蛋白T0．012ng•ml－1、肌红蛋白31．56ng•ml－1;肾功能:尿素5．31mmol•L－1、肌酐104．0μmol•L－1、尿酸352μmol•L－1;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶105U•L－1、肌酸激酶同工酶18U•L－1、乳酸脱氢酶140U•L－1、α-羟丁酸脱氢酶113IU•L－1。结果提示肝肾功能、心肌酶谱等指标基本恢复正常，患者好转出院。

2.讨论

2.1虫咬伤与横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭的关系

患者家属代诉，患者当天在户外活动时，脚踝处被虫咬伤，目测虫体指甲盖大小，灰黑色，因伤口无红肿、瘙痒，当时并未在意。随后2d内出现腰腹部疼痛加重，伴胸闷、憋气、呼吸困难、恶心、呕吐，尿量明显减少，尿液呈红色，近期并无服用任何药物，也并未食用龙虾等海鲜产品。经查阅相关文献，有报道称人体受到昆虫的咬伤后，由于昆虫所含毒素不同，可能影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。综合判断，认为虫咬伤与横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭有因果关系。

2.2横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭的治疗

横纹肌溶解综合征(rhabomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物释放进入细胞外液及血液循环，并可致死的一组临床综合征。肌酸激酶(CK)可作为横纹肌溶解的最直观最敏感指标，CK＞1000U•L－1时即可确立RM的诊断。在该患者整个救治过程中，病情危重且进展较快，需要早期积极治疗。RM合并急性肾功能衰竭的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素。防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡。因此，无论何种原因引起的急性肾衰竭，早期预防、早期诊断、及时纠正肾前性因素都是非常重要的。

目前，有关虫咬伤致RM并发急性肾衰竭原因的报道为数不多，临床上较少见。各国对该病的原因作了探讨，均没有发现确切的病因。美国对可引起RM的鱼类进行了研究，结果发现一种对热稳定、己烷能够提取的化学物可引起小鼠产生类似的症状，但至今尚未确定为何种化学物，致病原因尚不清楚，还有待进一步探索。对于治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗，及时处理并发症。

RM的治疗包括病因治疗、RM本身的治疗以及并发症的治疗总结为:①补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，碱化尿液和使用利尿药以防止进一步肾功能损害，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率;②激素冲击治疗能有效减轻上皮细胞的损害，并控制肾小管间质炎性细胞浸润，抗炎效果明显，并能降低肾小球基底膜的通透性，有效改善肾前性肾功能异常，减轻中毒引发的多脏器损害。③通过血液透析治疗，可清除体内毒素、多种细胞因子、炎症介质和肌红蛋白，从而有利于重要脏器功能恢复。但此病例中考虑到该患者家庭经济情况困难，在治疗过程中尽可能选择保守疗法;④急性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和重吸收碳酸氢根能力下降等，致使每日血浆碳酸氢根浓度有不同程度下降，纠正各种电解质紊乱和酸碱失衡是很有必要的;⑤加强护胃以防止消化道出血倾向。急性肾衰竭时血小板功能障碍引起的血管壁硬化、代谢性酸中毒造成血管脆性增加及凝血机制异常均可加重上消化道出血倾向，质子泵抑制剂可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H+-K+-ATP酶的活性，使壁细胞内的H+不能转运到胃中，从而抑制胃酸的分泌。⑥虫咬伤所产生的生物毒素还可造成肝脏损害，并且由肝脏解毒，导致ALT、AST增高，同时出现肝脏合成蛋白减少，脂质代谢紊乱等肝功能受损表现。予以护肝药物能促进身体脂肪、蛋白质代谢，对于贫血、中毒或组织炎症造成的全身或局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复。该患者总体治疗效果满意，预后良好，回访复查心肌酶谱、肝肾功能均显示正常。