颌面部软组织气性坏疽病例分析

1.临床资料

患者男性，61岁，因右侧颌面外伤后出现局部肿胀，疼痛1周，门诊以右侧颌面感染入院。查体：神志清，问话能正确回答，查体合作。查右侧颌面部肿胀，皮肤张力增高，肿胀区中央有波动感，沿波动感周围有1个4 cm×3 cm黑色坏死区，皮肤有糜烂，表面有明显渗出物，恶臭，张口活动明显受限。血细胞分析：白细胞计数12.1×10⁹个/L，中性94%。

CT扫描及B超提示，右侧颌面部软组织含气性感染，坏疽，考虑为厌氧菌感染。给予广谱抗生素治疗，局麻下行脓肿切开引流术，于右侧颌面部做1个4 cm切口，可见局部皮肤坏死，皮下组织及肌肉呈褐色无结构液化状，上颌骨部分骨质有破坏，给予彻底清创，将病变组织送病理检查，报告显示右颌面部气性坏疽。标本直接涂片镜检，发现存在厌氧菌（图1）。经过3 d治疗，患者坚决要求自动出院，出院后1周死亡。

图1  颌面部气性坏疽组织病理学检查结果（HE×200）

2.讨论

颌面部气性坏疽在临床上十分罕见，而且死亡率极高。气性坏疽是发生在外伤后，由气性坏疽杆菌自伤口侵入所造成的一种急性感染，绝大多数的气性坏疽都是由多种细菌感染，以产气荚膜杆菌最为常见，其次是水肿杆菌和败血杆菌，少见的有溶血杆菌和生孢子杆菌。这些杆菌均属革兰氏阳性厌氧菌，广泛存在于泥土和人、畜的粪便中。各种气性坏疽多能产生各种酶和毒素，有很强的分解糖类和蛋白质的能力。

由这些致病菌感染后，可产生各种对人体有害的物质，导致局部组织坏死，病情迅速恶化。其发病急剧，一般在伤后24～48 h内即可发病，也有晚于5—7 d发病，预后严重，因而早期诊断及治疗非常关键。

笔者认为以下3点应提示有厌氧菌感染：（1）颌面组织严重损伤，伤口严重污染，易导致厌氧菌和腐败坏死性细菌感染；（2）牙齿在解剖结构上与颌骨直接相连，牙髓及牙周感染可向根尖、颌骨以及颌面组织间隙扩散，若不及时诊断治疗，易使感染通过组织间隙蔓延至整个颌面部，导致皮肤、肌肉组织发生气性坏死；（3）面部淋巴结既可继发于口腔感染，又可穿透淋巴结被膜向四周扩散，引起筋膜间隙的感染。该病治疗原则为早诊断，早治疗，彻底清创，应用有效抗生素，还可应用高压氧治疗。