胸腹主动脉人工血管置换术毕对侧肺张力性气胸病例分析

患者，女，37岁，168 cm，77kg。主因“腹部不适1月，疼痛5d”入院，主动脉CTA 检查提示：主动脉夹层Ⅲ 型（DeBakeyⅢ型），拟行“低温体外循环下胸腹主动脉瘤切除+胸腹主动脉人工血管联合置换术”。

既往患有马凡综合征5年，高血压病史5年，BP最高达160/100mm Hg，应用卡托普利、普萘洛尔控制BP，平时BP130/80mm Hg，5年前因“腹主动脉瘤”行腹主动脉人工血管置换术，4年前，因“主动脉夹层Ⅱ型”行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术，实验室检查未见明显异常，胸片显示大血管术后改变，心影增大，双肺纹理增粗。

入室后静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.05mg，行右桡动脉穿刺置管；丙泊酚150mg、芬太尼1mg、哌库溴铵8mg静脉诱导，插入35F左式双腔支气管导管，纤支镜定位；双肺通气：VT 500 ml，RR 12 次/分，气道峰压14~16 cm H₂O；单肺通气：VT 420ml，RR16次/分，气道峰压22~26 cm H₂O；超声引导下行右股静脉、足背动脉穿刺置管。术前行股动脉、腋动脉和右房置管，手术开始后3h才行单肺通气，直到心肺转流（CPB）开始，CPB开始时停止机械通气和输液，肺静脉置管后阻断升主动脉，灌注停跳液，左侧第五肋间进胸，腹后斜纵向下入腹，切开左侧膈肌，行胸腹联合胸腹主动脉人工血管置换。正中劈胸骨时双侧胸膜有破口。

腹主动脉远端吻合前开始复温，复温时吸痰、膨肺，泵入多巴胺8 μg·kg^-1·min^-1、去甲肾上腺素0.03μg·kg^-1·min^-1和硝酸甘油0.5μg·kg^-1·min^-1，开放升主动脉后心脏自动复跳。

术毕时左侧胸腔、胸膜后、左腹膜后各放置引流管。CPB前6.5h、CPB4h（含22min停循环/肛温16℃）、CPB停止后4.5h，手术时间为16h。手术结束时ABP102/73mm Hg、HR88次/分，双肺前血气：pH7.34、PO₂ 158mm Hg、PCO₂ 47mm Hg、BE0.8mmol/L、K⁺ 3.8mmol/L、Ca²⁺ 0.82mmol/L、Hb88g/L；准备换单腔管回ICU：丙泊酚50mg、芬太尼0.1mg、派库溴铵4mg后换插管顺利，听诊双肺哮鸣音，左肺呼吸音粗、右肺呼吸音弱，导管至门齿距离22 cm，气道压23 cm H₂O。

10min后SpO₂ 下降到82%，ABP最低68/45mm Hg、HR110次/分，间断用苯肾上腺素控制BP，气道压继续上升，达38 cm H₂O；吸痰、膨肺，静注甲强龙80mg、氨茶碱0.25g和呋塞米10mg；纤支镜检查：导管尖端未达气管隆突，支气管未见异常，无明显痰液；急查血气：pH 7.28、PO₂ 40mm Hg、PCO₂ 55 mm Hg、BE 1.6 mmol/L、K⁺ 4.1mmol/L、Ca²⁺1.04mmol/L、Hb83g/L。

引流管未见堵塞或大量引流血；躯干及颜面部未见皮疹、丘疹等过敏征象。反复听诊，右肺呼吸音未闻及，吸痰无效，气道压继续上升44 cm H2O，通气时右侧胸廓活动度差，手术床旁右侧胸穿，穿出气体，床旁胸片提示右侧张力性气胸，紧急置入引流管行闭式胸腔引流。引流后查血气：pH 7.26、PO₂ 88mm Hg、PCO₂ 58 mm Hg、BE 5.4 mmol/L、K⁺ 3.5mmol/L、Ca²⁺0.99mmol/L、Hb89g/L。

回ICU后，予以药物镇静、呼吸机支持等对症处理，术后第5天拔除气管导管，第7天转回普通病房，术后21d出院，无明显并发症。

讨论

马凡综合征患者自发性气胸的发生率是正常人的50倍。主要原因：（1）肺和气道均由中胚层发育而来，其结缔组织丰富，由于胸廓与肺和气道发育不平行，易引起胸廓畸形，肺底和肺尖压力差增加，肺尖部肺大泡形成；（2）胶原纤维异常导致终末支气管壁的牵张力下降，呼出气潴留；（3）马凡综合征患者硫酸软骨素A或C等黏多糖的堆积，影响了肺组织弹力纤维的结构和功能，促进肺组织的纤维化和胸膜纤维化致胸膜增厚；（4）由于弹力蛋白沉积障碍，血管壁变薄，可出现双下肺瘀血，临床表现出胸闷、咳嗽、咯痰、呼吸困难等而诱发肺大泡破裂，且易引起血气胸。

本病例存在严重的肺损伤、马凡综合征患者自发性气胸高发、右侧胸膜破裂，术毕又未进行外科处理、左侧膈肌切开，易形成闭合性气胸、单、双肺通气反复、多次膨肺等等均易诱发气胸的发生。但非胸壁外伤性张力性气胸一定有较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，且裂口与胸膜腔相通，形成单向活瓣，所以本病例马凡综合征患者自发性气胸是主要原因。发生张力性气胸后最关键是尽快诊断、尽早处理。本病例手术麻醉较复杂，所以先后排除分泌物或支气管痉挛导致呼吸道梗阻、气管导管过深、肺栓塞以及因失血或过敏所导致的休克。本病例诊断张力性气胸难点在于全麻机械通气过程中患者无法表达胸部不适；复杂、长时间大手术导致肺损伤；复杂人工气道管理固绊麻醉医师对低氧的思维。