1病例报告
患者，58岁，因腹痛6天，伴呕吐2次，于2017年1月20 日入院。患者6天前进食辛辣食物后出现左下腹疼痛，放射至 腰背部，呈持续性疼痛，阵发性加重。伴呕吐2次，呕吐物为胃 内容物，非喷射状。腹痛在站立及进食后加重，平卧休息时减 轻。4天前患者在外院就诊，泌尿系统彩超检查，未发现异常， 给予解痉护胃等处理，未见缓解，再行妇科彩超检查，提示“盆腔包块”，2天前至我院门诊行妇科阴道彩超检查提示：子宫后 方偏左囊实性占位7．3 am×4．7 am×6．6 cm，盆腔积液。患者 为乙肝病毒携带者，肝功能正常，2年前胃镜检查提示糜烂性 胃炎，治疗后缓解，无其他慢性疾病。月经史：13岁初潮，周期 27天，经期3天，有轻度痛经，经量正常，顺产1次，48岁绝经。 入院查体：体质量45 kg，身高150 cm，BP 110／80 mmHg， P 80／min，R 19／min，各系统查体无特殊，全腹柔软，左下腹压 痛，无反跳痛。妇科查体：女性，已婚已产式；外阴发育正常；阴 道通畅，无畸形，黏膜色泽正常，分泌物少；官颈不肥大，光滑， 无触血；宫体前位，形态大小正常，质软，表面光滑，无压痛；右侧附件无异常，左侧附件扪及直径5 cm囊性包块，活动，边界 清楚，无明显压痛。血生化、血常规、尿常规、胸片、心电图检查 无异常。入院诊断：盆腔肿块：附件肿瘤?
于2017年1月22日在全身麻醉下行腹腔镜探查术、患侧 附件切除术。术前检查监护仪、麻醉机、更换钠石灰。患者入 手术室后开放静脉通路，进行间断无创血压、持续心电图、氧饱 和度监测，基础生命体征BP 102／58 mmHg，HR 70／min，氧饱和 度1．00，麻醉诱导前听诊双肺呼吸音清晰对称、未闻及干湿哕 音和哮鸣音。于8时45分给予眯达唑仑2 mg，舒芬太尼 15肛g，罗库溴铵30 mg，丙泊酚100 mg麻醉诱导，经lZl置入内 径为7．0普通气管导管，插管深度21 Cm，再次听诊双肺呼吸音 清晰对称，设置潮气量为400 ml，频率12／rain的容量控制通气 模式进行机械通气，气道压力为14 cmH：0，呼气末二氧化碳 (PetCO2)为35 mmHg，PetCO2波形正常。吸入3％七氟醚，间 断注射舒芬太尼、爱可松维持麻醉。9时10分开始充入二氧 化碳(CO2)气腹，压力控制在12 mmHg，10分钟后发现PetCO2 升高至50 mmHg，检查气管导管无打折，听诊双肺呼吸音清晰对称、无哮鸣音和痰鸣，测体温正常，检查胸部、颈部皮肤皮下 组织无捻发感，检查钠石灰罐正常，调节呼吸参数，增加潮气量 为450 ml，频率调节为16／min，10分钟后PetCO2持续升高到 60 mmHg，心率、血压轻微升高，建议手术医生气腹放气，5分 钟后PetCO 2降至46 mmHg，手术医生再次充入CO2气腹，5分 钟后PetCO 2再次增加至50+mmHg，再次气腹放气，PetCO2降至40+mmHg，其问血压、心率、氧饱和度、气道阻力稳定，行桡 动脉穿刺及有创动脉监测血气分析示：PH 7．245，PCO2 60．3 mmHg，BE一1 mmol／L，HCOi 26．1 mmol／L，诊断为呼吸 性酸中毒，进行过度通气处理，未给予碳酸氢钠，并建议外科医 生更改手术方式，手术改为开腹患侧附件切除术，手术顺利，术 中无特殊。改变手术方式后，术中潮气量维持在450 ml，呼吸频率14／min，气道阻力15 cmH20，PetC02维持在30～36 mmHg， 循环稳定，15时20分手术结束，停止吸入麻醉药后测血气分析： pH 7．30，PCO 2 38 mmHg，BE一2 mmoVL，HC03-28．1 mmol／L。停 药15分钟后，患者恢复自主呼吸，呼吸规律，潮气量350— 400 ml，呼吸频率18～20／min，呼之能睁眼，无明显躁动。出手 术室生命体征BP 95／53 mmHg，HR 63／min，氧饱和度1．00。 术后患者意识清晰，呼吸循环稳定，胸部、颈部皮肤皮下组织无捻发感，无恶心、呕吐等不适，术后疼痛VAS评分<3分，血气分析示：pH 7．275，PCO，38．2 mmHg，BE一2 mmol／L， HCOi 26．5 mmol／L。术后患者恢复良好，无腹痛腹胀，3天后 无不适出院。出院诊断为：卵巢囊肿。
2讨论
随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜手术及气腹相关并发 症处理变得至关重要。气腹相关并发症主要与气腹介质有关， 理想的气腹介质应具有无色、无燃、无爆炸、生理吸收少、影响 小、排泄快，且误入血管时气栓发生率低、价格低廉等特点。目 前常用的腹腔镜气腹介质主要有氦气、氩气、氮气、氧化亚氮、 空气、氧气、CO2。因氦气、氮气气栓风险高，氩气价格昂贵，氧 化亚氮、空气、氧气具有可燃或助燃性，CO2成为了临床上 最常用的气腹介质，使用电凝、激光等也不燃不爆、且价格便 宜，CO2在血中溶解度高且容易经过肺排除，增大通气量能促 进CO2排放，因此学者认为发生气栓并不是CO2气腹严重的 并发症，主要缺点是经过组织吸收可能发生高碳酸血症。Mohsen等研究表明，中度至重度的高碳酸血症(PaCO254～70 mmHg)可能会导致显著的心肺功能改变，但在 临床上只要有良好的监测系统，麻醉医生可以尽早发现并处理 高碳酸血症。CO2气腹时，CO2在体内通过内脏组织吸收，再 通过肺排除，它具有强的组织穿透力，能顺浓度梯度弥散。长 时间、高压力以及头低脚高位都会引起CO2通过组织的吸收 增加，排除减少，导致血二氧化碳分压(PaCO2)升高，造成高碳 酸血症，既往有研究PaCO2与PetCO2具有良好的相关性， PetCO2通过患者呼出气成分间接测定肺泡中CO2，PaCO2与 PetCO，差值比较恒定，约3～6 mmHg，在长时间气腹情况况下Pet CO2不能准确的反映PaCO2，但PetCO2具有无创且监测简单、方 便，因此—艘庸况良好的患者PetCO2可间接反映PaCO2。 本病例出现PetCO2升高后立即排查原因：检查二氧化碳 吸收装置无失效，确定机械通气有效、潮气量足够、气管导管无打折、听诊呼吸音清晰，无气道痉挛、梗阻等异常，确认患者无 发热，无代谢增加的表现。该病例表现为气腹充气PetCO2升 高明显，而终止气腹后PetCO2降低明显，反复确认PetCO2的 改变均与气腹充气相关，最终认为是腹腔组织吸收增加导致 PetCO2增多，而腹腔组织吸收增加的原因可能是患者存在 CO2在体内快速被吸收的生理病理因素，查阅文献，暂无相关 报道。因此为了避免严重的高碳酸血症，引起内环境的紊乱， 导致心肺功能改变，增加患者的风险，与外科医生及家属沟通 后放弃腹腔镜手术方式改为开腹手术。术中血气分析结果虽 然显示患者为呼吸性酸中毒，但没有运用碳酸氢钠纠正酸中 毒，考虑如果给予碳酸氢钠处理，那么碳酸氢根在体内与氢离 子结合后，形成碳酸，分解为CO2和水，CO2通过肺排除体外， 可能进一步加重呼吸负担。 由此病例提示，腹腔镜手术患者术中PetCO2监测是早期 监测、诊断人工气腹引起高碳酸血症、保证患者安全必不可少 的手段，是术中要求监测的第5大生命体征。对于气腹引起的 高碳酸血症的处理，当患者仅是因为二氧化碳吸收过多导致的 单纯性呼吸性酸中毒，不需要常规给予碳酸氢钠处理，而应改 变通气策略，通过过度通气来及时纠正，必要时更改手术方式 也是保障患者安全的合理有效的临床策略。
参考文献略。
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