患者，男，48岁，75kg，因车祸后腰背部疼痛伴双下肢感觉、运动障碍1d入院。CT示：T11、T12椎体爆裂骨折，L2横突骨折，L1双侧横突骨折，右侧第七后肋骨折，肺挫伤、胸腔积液（少量）。
彩超显示脂肪肝、脾脏长大（肋间厚约5.5 cm）。余未见异常。于伤后3d行经前路左开T12椎次全切除，椎管减压，椎间融合，钢板螺钉内固定术。
患者于11：45入室，HR88次/分，NBP128/82rnrnHg，SpO296%，Hb136g/L。常规诱导后插入7.5号加强管，有创监测ABP，静吸复合维持麻醉深度。13：00手术开始，HR65次/分，ABP103/58mmHg，SpO299%，建立术中自体血回收。13：15行电钻引导螺钉内固定。14：00患者SpO2逐渐下降至81%，HR72次/分，ABP110/58mmHg，吸痰无分泌物，考虑通气血流比例失调，解除左肺纱布压迫，手控通气，SpO2逐渐升至98%。14：25行椎体切除，出血多，回收自体血150ml，HR83次/分，ABP98/48mmHg，加快补液。14：35椎体切除完毕，共回收自体血400ml，补液约4000ml，HR95次/分，ABP78/40mmHg，静推间羟胺0.3mg，ABP轻度上升后又下降。腹腔、左侧胸腔未发现出血。14：40患者ABP仍呈下降趋势，HR增快，共补液约5000ml，Hb48g/L，通知取血，加快补液，左侧颈外静脉置管，患者戴冰帽，左侧胸腔、腹腔仍未找到明确出血灶。14：45手术完毕，左侧胸腔缝合完毕，患者转为平卧位，腹部膨隆，患者HR122分/次，ABP55/30mmHg，SpO2低于90%，回输自体血500ml。
使用床旁超声显示右侧胸腔大量积液，最深约6 cm，右胸腔抽出不凝血。快速补液、输血、泵注适量血管活性药物，经会诊胸外科紧急处理：右侧胸腔闭式引流、右侧胸腔剖胸探查术，引流不凝血6000ml，血凝块2000ml，发现右侧第11肋间动脉破裂出血，取出长约8mm骨蜡块。
术毕患者生命体征平稳，泵注多巴胺6μg·kg-1·min-1入ICU。隔日，患者清醒，能按指令做动作。术后第3天拔管，第4天回病房。
讨论
脊柱血供丰富，周围分布重要血管及神经组织。外科医师置钉时，钉尖过长或位置偏移可能损伤对侧肋间动脉或主动脉，造成大量、急骤、隐匿出血，且寻找和控制出血点较为困难，短时间内可危及患者生命。胸腰椎前路手术，术野出血量少而血压急剧下降时，在排除休克、其他外伤出血后，应该考虑损伤脊柱周围动脉的可能。
通常麻醉医师可通过Hb进行性下降判断活动性出血，并通过腹腔、胸腔膨隆判断出血位置，但并不准确。本例患者由于胸腔积血推动膈肌下移，最终表现出腹腔膨隆。在无超声辅助时，紧急情况下可通过穿刺辅助判断。但易诱发出血、感染和气胸等穿刺并发症。床旁超声作为一项快速诊断技术，可对出血量做出精确估计，并引导穿刺，降低穿刺并发症。麻醉医师掌握床旁超声技术，既可在术前加强对患者呼吸、循环、消化等系统的评估，又可在术中迅速判断非术野区出血，缩短诊断时间，提高患者生存率。
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