两例初产妇孕晚期子宫破裂病例报告

1病例报告

例1，34岁，因孕30“周，持续性全腹痛9小时，于2015年 12月15日由外院转入。当日凌晨4时患者无诱因出现持续性 轻度上腹疼痛，后程度逐渐加剧转为全腹痛，无阴道流血、流
液，至外院就诊。WBC 14．3×10 9／L，N 0．90，Hb 102 g／L。超 声检查示：宫内活胎妊娠，胎盘母体面与子宫肌壁问未见异常 征象，腹腔大量游离性积液。外院行抗感染、抑制宫缩、促胎肺 成熟治疗，效果不佳，转入我院。1年前因“甲亢”开始服用丙 硫氧嘧啶，监测甲状腺功能满意，孕12周停药。外院定期产前 检查，未见异常。G，P。，2004年药物流产1次，后行清官术， 2005～2014年“胚胎停育”3次并行清官术，2014年行官腔镜 下官腔粘连松解术。查体：生命体征平稳，全腹压痛、反跳痛， 子宫轮廓清晰，无官缩。胎心监护Ⅱ类。床边B超检查：官内 活胎，胎儿大小与孕周相符，胎盘位于后壁，羊水最大前后径 68 mm，羊水清晰，脐血流及胎儿大脑中动脉血流阻力升高。 盆腹腔大量积液。胃肠外科会诊腹穿抽出不凝血。考虑胎儿 窘迫，不排除子宫破裂、急性阑尾炎、腹膜炎等可能，行子宫下 段剖官产。术中见腹腔大量陈旧性暗红色积血，子官前后壁均 可见大量血凝块，约1600 ml。娩出一活男婴，体质量1650 g， Apgar评分：1分、2分、4分。检查官底近右侧官角部见一约 2．0 am×1．0 cm破裂口，表面活动性渗血，破裂口处见胎盘植 入并穿透全层，破裂口周围肌层菲薄。徒手剥离植入胎盘组 织，修剪残留胎盘组织并缝补破裂口。破El边缘组织病理示： 胎盘组织。行输血、促官缩、抗感染等治疗，术后6天患者痊愈 出院。新生儿转NICU，42天出院。 例2，34岁，因孕31”周，腹痛2小时，于2015年11月26 日入院。患者入院当天曾摔倒，腹部着地，后出现下腹隐痛。 当13 21时腹痛剧烈，无阴道流血、流液等不适。孕期定期产前 检查，中孕提示唐氏高风险，行无刨DNA检查未提示异常。 G：P。，早孕自然流产1次，未行清官术。查体：腹部膨隆，大小与孕周相符，全腹肌紧张，呈板状腹。子宫轮廓不清。多普勒 听诊胎心音听诊困难，胎心率60／min。急诊床旁B超检查：腹 腔中量积液，胎心率基线偏低50—60／min。官内羊水最大前 后径15 mm。胎盘后壁，未见明显剥离征象。未见明显阑尾扩 张，左肾轻度积水，肝、胆、胰、脾未见明显异常。考虑患者腹痛 原因不明，胎儿窘迫，不排除胎盘早剥、子宫破裂、急性阑尾炎 等可能，与患者及其家属沟通后在全身麻醉下行剖官产术。术 中分离肌层后见腹膜膨隆，呈紫蓝色改变。进入腹腔内见血性 液体约600 ml，吸尽盆腔液体后见胎儿头部及肢体完全暴露于 腹腔中。以右枕横娩出一活男婴，体质量1900 g，Apgar评分1 分、2分、5分。检查子官前壁中下段一不规则破口，长约 10 am，破口上段肌壁厚约2 am，下段肌壁菲薄约0．5 cm，裂口 右侧边缘可见一三角形瘢痕样区域，附有少量粘连带。行子宫 破口修补，探查阑尾无异常。术后4天患者痊愈出院。新生儿 转NICU，第6天因“休克、缺血缺氧性脑病”死亡。

2讨论

子宫破裂是严重产科并发症。临床瘢痕子宫发生子宫破 裂并不罕见，而初产妇发生子宫破裂则相对罕见，常需手术确 诊。子宫破裂是围生期严重并发症，与孕产妇及新生儿死亡率 密切相关。初产妇子宫破裂很少发生，如出现子宫破裂大部分 是在孕晚期及分娩时，其在一般人群中总体发病率约 1／8000～1／15000”j。 2．1 初产妇子宫破裂的高危因素初产妇子宫破裂主要危险 因素是不恰当使用促子宫兴奋药物、梗阻性分娩、胎盘植入、宫 内操作如臀位牵拉及手取胎盘等¨o。Walsh等旧。对36例初产 妇子宫破裂进行总结，其中11例有子宫手术史，6例梗阻性难 产，5例先天性子官畸形，4例胎盘植入，4例使用缩官素，1例 病理证实为子宫腺肌病，1例患有结缔组织疾病，2例原因不 明。Ofir等口1的一项小规模实验中对比了瘢痕子宫和初产妇子宫破裂危险因素、破裂部位、母婴结局，发现瘢痕与母亲围生 期子宫破裂发病率之间没有显著的关系。追踪初产妇子宫破 裂患者病史，多数有流产或不育史，频繁的子宫诊断、官腔操 作，有造成医源性损伤可能。 在没有任何危险因素，胎盘植入或穿透在分娩前或急性出 血前很难诊断。在急性腹腔内出血的情况下，胎盘植入并穿孔 应纳入考虑范畴，即使是在孕中早期H o；文献报道，孕妇血清 甲胎蛋白和肌酐激酶升高与胎盘植入相关。5扣J。亦有数种罕 见病例报道：Stanirowski等。刊总结18例在怀孕前进行输卵管 切除术的病例，较正常孕妇子宫破裂几率升高，这提醒我们不 仅应关注子宫相关手术，也应考虑附件相关手术导致子宫破裂 可能。前次有侵入性葡萄胎妊娠史，再次妊娠及分娩时子宫破 裂风险增大。有报道子宫内膜异位症导致子官破裂，可能为病 灶侵蚀子宫肌层及血管，影响结构的完整性。部分子宫畸 形患者，先天性子官肌层发育不良，妊娠过程易致薄弱处破裂。 2．2初产妇子宫破裂的早期诊断在发生子宫破裂、腹腔大 出血等意外时早期诊断特别重要。子宫破裂的典型临床表现 有突发腹痛，子宫收缩停止，血容量减少和胎心率变化等，但在 最早期均有胎心减速的表现。本组2例初产妇孕晚期发生子 宫破裂，起病急，腹痛为主要表现，早期胎心监护均有胎心率改 变，无阴道流血、流液。既往有流产史，否认剖官产及肌瘤手术 史。均积极行紧急剖官产，术后产妇均痊愈出院，胎儿结局不 一。1例胎盘穿透致右侧官角破裂，既往有官腔镜操作史，此 例患者可能为官腔镜或人工流产官腔操作致子宫肌层受损，进 而发生胎盘植入、子宫破裂。Uccella等‘91报道，1例孕前官腔 镜检查致子宫微小穿孔妊娠晚期子宫自发性破裂。1例为外 伤后子宫前壁中下段破裂。Dyer等¨叫研究发现，后壁是子宫 最弱的部分。但初产妇子宫破裂文献报道分娩时子宫破裂最 常发生于子宫下段，孕期子宫破裂多发生在子宫上段¨“。B 超检查是子宫破裂最有效的诊断方式，腹腔穿刺可明确腹腔有 无出血，MRI检查可帮助明确子宫、胎儿、胎盘位置关系，手术 是其诊断的金标准。 2．3初产妇子宫破裂的临床治疗原则及处理措施一旦子宫 破裂腹腔大出血，应密切监测孕妇生命体征，建立多条静脉通 道，积极输液、输血，并及时手术探查。子宫破裂后母婴生存几 率取决于破裂与干预的间隔时间，以及血液制品的输注时间。 在子宫破裂30分钟内实施手术是降低围生期永久性损伤和胎 儿死亡率的重要手段。积极行子宫修补术，必要时考虑子宫部 分切除或全切，亦可配合选用介入子官动脉栓塞等治疗方式，降低子宫切除率，改善母儿结局。 随着社会的开放，初产妇已不再与子宫破裂绝缘，应加强 对青少年的性教育及推广有效避孕措施，避免多次流产、刮宫、 引产等官腔操作，避免官内感染，加强产前检查和宣传教育。 既往有官腔操作的孕妇出现阴道流血、腹痛者，应警惕子宫破 裂。对高危患者定期B超监测，孕晚期可行MRI检查。

参考文献略。