患者男，53岁，因突发失语伴双下肢麻木、乏力，于2016年1月20日收入首都医科大学宣武医院神经外科。入院前1个月无明显诱因突发失语10min，伴双下肢麻木，不能行走，20余分钟后症状逐渐缓解，无恶心、呕吐，无抽搐。在当地医院行头部CT血管成像（CTA），显示左侧大脑中动脉（MCA）狭窄，给予口服阿司匹林100mg/d、阿托伐他汀20mg/d。为进一步治疗收入首都医科大学宣武医院，DSA显示为左侧MCA狭窄，右侧MCA分叉部动脉瘤。
体格检查：意识清楚，双侧额纹对称，伸舌居中，口角无歪斜，颈软，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，颅神经检查正常。既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病史。头部MRI平扫未见明显异常（图1），高分辨MRI显示左侧MCA分支狭窄，动脉粥样硬化斑块形成（图2），右侧MCA分叉部囊状动脉瘤（图3）。DSA提示：右侧MCA分叉部囊状动脉瘤（图4，5），大小约4mm×5mm，动脉瘤顶部伴有小子囊，左侧MCA额干分支狭窄，狭窄率约75%（图6，7）。拟先行手术夹闭右侧MCA瘤，间隔一段时间后再处理左侧MCA狭窄。
图1术前头部MRI轴面，未见右侧大脑半球缺血病灶；图2，3术前高分辨MRI，左侧大脑中动脉可见高信号斑块，提示动脉狭窄（箭头所示）。右侧大脑动脉分叉部动脉瘤（箭头所示），瘤壁无强化信号，远端无高信号斑块，提示血管闭塞；图4，5右侧颈内动脉造影二、三维正位像，示右侧大脑中动脉分叉部囊状动脉瘤，大小约4mm×5mm，动脉瘤顶部伴有小子囊（箭头所示）；图6，7左侧颈内动脉造影二、三维正位像，示左侧大脑中动脉额干分支狭窄；
完善术前准备后，行右侧MCA分叉部动脉瘤夹闭术。气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，头左偏30°，后仰10°。标记右侧额颞切口，常规消毒铺巾，切开头皮至耳前2 cm，颧弓上方3 cm，于发迹内侧做长约15 cm弧形切口，采用骨膜下方法分离颞肌直至颅骨，铣刀成形骨瓣并游离，大小约5 cm×6 cm，切除蝶骨嵴至眶上裂外侧缘硬脑膜反折处，磨平眶顶和前外侧颅底突出的骨嵴，弧形剪开硬脑膜，顺行+逆行小心分开侧裂，逐步暴露MCAM2段、M1段和颈内动脉分叉，探查MCA分叉部，但未见动脉瘤结构。
对比影像资料发现，DSA中右侧MCA为双干，术中探查为三干（图8），中间一干近端为紫红色，远端血管呈乳白色，远端无搏动，超声探查无血流，考虑动脉瘤实为分支动脉闭塞后的残端，未行夹闭，予以残端棉丝包裹后，结束手术。术后患者一般情况良好，术后第5天出院，改良Rankin量表（mRS）评分0分。术后55d再次入院行左侧MCA狭窄支架置入术，复查DSA，显示右侧MCA分叉处残端（图9），术后3d出院，mRS评分0分。
图8术中所见大脑中动脉及分支解剖，可见大脑中动脉为三干型（图中1、2、3所示），中干远端闭塞（图中乳白色段），术中超声证实无血流，近端为闭塞后残端；图9开颅术后55d复査右颈动脉造影正位像，示右侧大脑中动脉分叉处残端显影，较前无明显变化
讨论
伴颅内动脉瘤的血管狭窄并不罕见，文献报道发生率为3%～9%。MCA是颅内动脉瘤发生的常见部位之一，MCA瘤发病率占颅内动脉瘤的20%～25%。依据解剖部位不同，分为近端（M1段）、分叉部（M2段）及远端（M3段）动脉瘤，发病率分别为15.0%、80.0%和5.0%。Rhoton研究发现，MCA的分支中，78%为双干，12%为三干，10%为多干。颅内动脉的一些变化可被误认为“动脉瘤样”结构，如动脉形成的环状结构、动脉起始部的漏斗样扩张以及动脉闭塞形成的残端等。MCA三干中1支闭塞后影像表现与双干型分叉部动脉瘤影像类似，临床中较为罕见。
目前，国内MCA分支闭塞表现为动脉瘤的病例报道较少，均为双干型分支的一分支闭塞疑诊为动脉瘤，术中证实为动脉闭塞残端，与本例报道患者情况不尽相同。Park等报道2例三干型MCA分叉部一分支闭塞，而在DSA上表现为双干型MCA分叉部动脉瘤，经术中证实为动脉闭塞后的残端。该类动脉瘤内血流动力学复杂，瘤壁压力不均匀，容易导致动脉瘤破裂，是外科干预治疗的指征。
MCA分叉部宽颈动脉瘤介入栓塞难度大，栓塞术后较开颅手术夹闭治疗复发率高。在进行动脉瘤夹闭时，应充分暴露动脉瘤及载瘤动脉远近端，避免误夹正常血管，对疑似的动脉闭塞，可使用术中超声、荧光造影技术，以了解血管是否通畅。动脉闭塞后的残端为正常血管结构，临床发现后多不予处理。MCA及其分支是颅内动脉瘤及脑血管阻塞的好发部位。MCA瘤在M2段最常见。当出现动脉瘤破裂出血时，通过出血主要区域与DSA显示动脉瘤的部位相互印证，以明确诊断。随着CTA、MR血管成像、DSA等脑血管成像技术的普遍应用，未破裂动脉的检出率越来越高，其中颅内动脉瘤合并脑血管狭窄的病变并不少见。而对MCA分叉部因分支闭塞疑似动脉瘤，常容易出现误诊。
回顾性分析国内外的相关报道，以下特征为鉴别诊断提供参考，（1）形态：MCA分叉部动脉瘤多为宽颈动脉瘤，可能与MCA为颈内动脉的延续，血管内压力高有关。血管闭塞影像特点为近期或不完全血管闭塞时，在血管成像中，有时可见“鼠尾征”;当远期闭塞时，因闭塞段钙化形成，多为盲管结构。若侧支循环代偿良好，可发现血液反流至闭塞远端，形成一个断端，与近端闭塞存在连续性。（2）解剖对比：根据双侧MCA对称性，存在一侧MCA分叉部动脉瘤，而双侧MCA主干数不对等，则应高度怀疑动脉瘤为分支闭塞后残端。（3）闭塞表现：一侧分支闭塞后可出现相应供血区的缺血。因此，应尽可能详细了解患者病史，特别需要关注的是有无脑缺血事件，是否留有后遗症等;另外CT、MRI检查可提供脑缺血的证据。
本患者的动脉瘤形态与闭塞表现并不完全符合上述特征。DSA结果提示MCA分叉部宽颈“囊状动脉瘤”，瘤顶伴有小子囊。可能病变血管闭塞后形成了良好的侧支血管代偿，MRI中未见右侧MCA供血区的缺血灶，既往病史亦无右侧大脑半球缺血症状。唯一提示是双侧MCA主干分支的不对称。因此，在诊断MCA分叉部未破裂动脉瘤时，若疑似动脉分支闭塞，双侧MCA主干分支是否对称为重要参考指标，同时也要注意动脉瘤的形态、血管闭塞的临床症状及影像表现。颅内未破裂动脉瘤的总体破裂风险非常低，破裂发生率为0.8%～2.0%，但一旦发生破裂后，致残率及病死率又较高，若积极干预，则需要面临治疗的潜在风险。对未破裂颅内动脉瘤患者采取保守还是积极干预，需要结合诸多相关因素考虑，包括动脉瘤大小、部位、形态学特征、既往蛛网膜下腔出血史及家族史、伴发疾病、预期寿命、临床症状（神经功能缺损、占位效应和血栓栓塞事件）、破裂及治疗风险等。对接受保守治疗的动脉瘤需进行连续影像学随访，但影像学随访的最佳间隔时间和成像模式尚需进一步研究。
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