作为临床常用的第二代抗精神病药，喹硫平疗效全面且总体耐受性良好，在多种精神科疾病的治疗中拥有一席之地。相比于第一代抗精神病药，如硫利达嗪及高剂量氟哌啶醇，第二代抗精神病药诱发QTc间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）及猝死的风险相对较低；在此类药物中，喹硫平延长QTc间期的效应并不突出。
尽管相当少见，但仍有关于喹硫平引发TdP的个案及不良反应报告。2011年，FDA要求喹硫平的原研厂商增加了安全警告，提示该药可能升高TdP风险。目前为止，已有12例与喹硫平有关的QTc间期延长报告，其中4例发生了TdP；所有患者均存在喹硫平过量或其他已知的QTc间期延长高危因素，包括女性、低钾血症、低镁血症、心脏疾病、甲状腺疾病及联用其他可能延长QTc间期的药物等。
一项新近发表于Prim Care Companion CNS Disord.的个案报告中，来自美国的一组研究者提供了这样一则个案：患者为青年女性，存在基础疾病，在使用喹硫平治疗双相障碍期间出现QTc间期延长，随后发展为TdP、室颤及心脏停搏。
病例
A女士，美籍华裔女性，30多岁，既往罹患双相障碍 II 型、未特定焦虑障碍、肥胖、甲状腺功能减退、先天性风疹综合征，曾接受动脉导管未闭封堵术。患者正在使用多种精神科药物维持治疗，包括拉莫三嗪、喹硫平、文拉法辛及按需使用的氯硝西泮；喹硫平已使用至少一年，过去两个月内曾加量，平均剂量为400mg/d。其他药物包括左甲状腺素等。
据报告，发病前患者已自感不适，未能服用全部药物。发病当天，患者首先在家中出现晕厥发作，随后心脏停搏，在2分钟内接受了心肺复苏，持续7分钟。急救人员随即赶到，给予体外电除颤，心电图提示符合TdP特征的多形性室性心动过速，并发展为室颤。给予插管治疗并送往急诊后，患者处于昏迷状态，对疼痛刺激无反应。促甲状腺激素、血钾、血镁等无显著异常。
初次心电图检查显示窦性心动过速124bpm，非特异性ST及T波改变，QTc间期485ms；无近期基线心电图可供比较。院内复查心电图，QTc间期495ms。经食管超声心动图提示中度左心室收缩功能不全，射血分数35%-40%，右心室形态及收缩功能无异常，心脏瓣膜未见异常。左心导管检查术提示无冠脉疾病。
第2天，患者在基本恢复至基线状况后拔管。综合各项检查结果，考虑室颤及心脏停搏最有可能为喹硫平相关QT间期延长及TdP所致。住院期间逐渐降低喹硫平剂量，并定期复查心电图，QTc间期呈下降趋势，出院时为467ms。医疗团队建议，若患者需要长期使用可能延长QTc间期的药物，可考虑使用埋藏式复律除颤器（ICD）治疗。
讨论
该患者存在一些促心律失常高危因素，如女性、心脏及甲状腺疾病、多药联合等。值得注意的是，联用文拉法辛及喹硫平可能升高了QTc间期延长的风险。除喹硫平自身的风险外，既往也有个案报告提示，一名患者在使用文拉法辛单药治疗抑郁时出现QTc间期延长；另一方面，文拉法辛与喹硫平均为P450酶底物，两种药物存在一定的竞争关系，进而可能升高彼此的血药浓度。
另外，本例患者QTc间期的峰值为495ms，虽然较平均水平（男性＜420ms，女性＜430ms）显著延长，但升高幅度并不极端。近期一项病例组研究纳入了28名获得性QTc间期延长导致TdP的患者，其QTc范围为502-858ms，平均为638ms。尽管临床往往采用QTc间期>500ms的阈值，即QTc间期延长至超过500ms时被视为存在TdP风险，但本个案提示，对于已经存在QTc间期延长高危因素的患者，任何幅度的延长或许均须提高警惕。
总而言之，本个案提示，尽管一般认为喹硫平导致QT间期延长的风险并不高，但对于已经存在高危因素的患者而言，此类“中低危药物”也可能引发严重后果。处方此类药物时，除了既往明确罹患的躯体疾病外，患者当前存在的一过性高危因素同样需要重视，以尽可能规避风险。
文献索引：Shaun Giancaterino, Susan Solimine. Probable Acquired QTc Prolongation and Subsequent Torsades de Pointes Attributable to Quetiapine. Prim Care Companion CNS Disord 2017;19(6):17l02106
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