一例长期使用缬沙坦诱发的大疱性类天疱疮病例分析

病例资料

患者女，65 岁。因全身皮疹伴痒1 个月余就诊。

患者1 个月前（2014-12-24）无明显诱因双上肢内侧出现多数红色针尖大小丘疹和水疱，迅速发展至躯干及双下肢，逐渐融合成片，小水疱增多，前胸皮疹疼痛明显（图1），四肢皮疹伴瘙痒。3 周前（2015-1-5）于我科入院治疗。

多次查血常规，嗜酸性粒细胞升高，最高百分比达32.4%，绝对值3.36×10⁹/L，考虑多形红斑型药疹。因患者拒绝糖皮质激素治疗，每日予复方甘草酸苷、葡萄糖酸钙加维生素C 静脉滴注，苯海拉明肌内注射，口服西替利嗪，外用曲安奈德益康唑乳膏及复方多粘菌素B 软膏等对症治疗，好转后出院。

1 周前（2015-1-21）双上肢皮损反复，出现水疱，诉口腔出现血疱。再次就诊，血常规嗜酸性粒细胞百分比43.2%，绝对值5.55×10⁹/L。为求进一步诊治收入院。

既往史：高血压病7-8 年，一直口服缬沙坦治疗。结节性痒疹2 年余，曾不规律口服中药治疗。否认食物、药物过敏史。

体检：心肺腹检查未见明显异常。

皮肤科情况：双上肢轻度肿胀，双上肢（以伸侧为主）及手背可见对称分布的浮肿性红斑，融合成大片，其上多发绿豆至黄豆大小水疱，疱壁紧张，疱液清亮，见米粒大小丘疹、破溃及抓痕。Nikolsky 征阴性，但极个别为阳性。躯干及双下肢散在黄豆至蚕豆大小暗红色丘疹及结节，表面可见抓痕及部分糜烂面。口腔黏膜未见皮疹。

实验室检查：血常规白细胞9.58×10⁹/L，中性粒细胞41.9%，淋巴细胞22.3%，嗜酸性粒细胞34.6%，绝对值3.31×10⁹/L，血红蛋白113 g/L。血生化、尿粪常规大致正常。心电图、X 线胸片未见明显异常。

免疫球蛋白、补体、抗核抗体、可提取核抗原等均大致正常。患者拒绝骨穿检查。间接免疫荧光：IgG 1:160 基底膜带沉积，BP180 抗体155.71 U/ml（正常值＜9 U/ml）。

上肢水疱边缘皮肤组织病理检查：表皮真皮分离，表皮下水疱形成，真皮浅层少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润（图2），结合临床，不除外大疱性类天疱疮，上肢结节处皮损组织病理：符合慢性皮炎改变。

诊断：大疱性类天疱疮，结节性痒疹。

治疗：予静脉滴注异甘草酸镁150 mg 日1 次，口服米诺环素">盐酸米诺环素100 mg 日2 次、盐酸西替利嗪片10 mg 每日睡前1 次，外用卤米松乳膏、复方多粘菌素B 软膏，用药1 周皮损稍有好转，但四肢仍有新发水疱。

由于患者对于大疱性类天疱疮治疗反应欠佳，血嗜酸性粒细胞水平异常升高，口腔黏膜存在血疱，极个别水疱Nikolsky 征阳性等，加之患者有多年应用缬沙坦的病史，考虑可能有药物诱发大疱性类天疱疮的可能，故停用缬沙坦，改口服氨氯地平控制血压。余治疗不变。

1 周后（2015-2-6）患者双上肢皮损明显控制，未见新发水疱，躯干及双下肢结节明显变平变暗，瘙痒减轻，复查血常规嗜酸性粒细胞18.6%，绝对值1.45×10⁹/L，较前明显下降。

目前（至2015-10-9）随诊8 个月，药物逐渐减量至仅每晚口服西替利嗪10 mg，外用卤米松乳膏及复方多粘菌素B 软膏，皮疹未见复发，嗜酸性粒细胞水平恢复正常，百分比2.8%，绝对值0.2×109/L。

最终诊断：缬沙坦诱发的大疱性类天疱疮，结节性痒疹。

讨论

药物诱发的大疱性类天疱疮（drug -inducedbullous pemphigoid， DIBP） 是由全身或局部用药诱发或激发的大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）。容易引起DIBP的药物主要包括利尿药、抗生素（β-内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、非甾体类抗炎药等。与一般药疹不同的是，很多药物诱导期很长，可达数年，因而在临床中容易忽略。

与特发性BP 相比，DIBP 的主要特点有：①发病年龄相对较轻；②临床表现变化多样，典型表现为用药数日至数年后四肢至躯干出现红斑或风团基础上紧张性水疱，或为轻型的非红斑基础上的大疱，或表现为结节或斑块上有水疱或表皮剥脱，有的酷似大疱性多形红斑或天疱疮；③血嗜酸性粒细胞水平升高明显；④皮损组织病理表现为表皮下水疱，偶可见表皮内水疱，可见坏死角质形成细胞及血栓形成；⑤停用可疑药物后症状改善，很少复发，可因此与经典特发性BP 鉴别。

该患者首次发病以全身大面积浮肿性红斑为表现，颜色鲜红，血嗜酸性粒细胞水平显著升高，首先考虑多形红斑型药疹，但患者否认近期新用药史，尚不能明确致敏药物。皮损复发后，开始表现为典型的浮肿性红斑基础上厚壁水疱，为典型BP 表现，结合病理及间接免疫荧光、BP180 等均可确诊BP。

但该患者口腔曾出现血疱，皮损Nikolsky 征部分为阳性，加之患者此前长期服用血管紧张素受体拮抗剂类降压药物，为容易引起DIBP 的药物，且致敏时间可长达数年，故考虑到有缬沙坦诱发DIBP 的可能。遗憾的是未能行嗜碱性粒细胞释放试验以确诊。

患者停用缬沙坦后，予以甘草酸镁加量，同时口服米诺环素后，皮损明显好转，后逐渐减量至停药。随访8 个月未复发，更加支持DIBP 的诊断。