创伤性开放性椎动脉损伤处理比较棘手，尤其是椎间孔开放性损伤后，出血极为汹涌，严重危及患者生命，需要快速有效的外科治疗。而目前对于创伤性椎动脉损伤的救治尚无统一规范。
椎间孔开放性骨折、椎动脉断裂后出血的压力差和失血量非常大，单纯采用传统外科手术探查止血的治疗方法有很多局限性，如椎动脉回缩到椎间孔，很难结扎出血断端血管，可能需要磨除部分椎骨，可能导致新的血管神经损伤。而伴随介入设备不断更新进步，及医师对选择性介入栓塞治疗技术日益熟练的掌握，介入栓塞治疗往往能够起到事半功倍的效果，明显优于传统单纯的血管探查结扎术，若两者有机结合，可以取得更好效果。
本例患者由刀砍伤所致，是一典型病例，笔者先尝试传统血管探查结扎无果，最后采用介入的办法对断裂回缩的椎动脉断端进行致密栓塞，再探查确认栓塞满意，取得了良好的效果，现报道如下。
1.病例资料
男性，24岁，主因“颈部刀砍伤8h余”于2012年5月22日来天津市第一中心医院急诊就诊，查头CT未见明显颅骨骨折及颅内挫裂伤、出血、梗死等，查体见T36.2℃、P74次/分、R16次/分、BP86/58mmHg，一般查体见“左侧颈部斜行刀砍伤，深达椎骨，伴明显活动性出血，皮肤粘膜苍白、皮肤温度低”，神经系统查体见“嗜睡，偶有烦躁，刺痛睁眼，不语，查体不合作，其余未见明显阳性体征”。
急诊见颈部活动性出血，出血部位较深、寻找出血点困难，临时予以伤口缝合并加压包扎，经绿色通道至手术室全麻下行清创缝合术，术中剪除临时缝线，完全取出伤口内填塞纱布，予以双氧水、安尔碘消毒液、生理盐水等轮流冲洗伤口，探查伤口见伤口内侧胸锁乳突肌不全断裂，左侧颈阔肌断裂，左侧中斜角肌断裂，左侧后斜角肌断裂，左侧肩胛提肌断裂，左侧颈外静脉断裂，予以电凝止血，同时见深部伤口处持续存在活动性出血，多次尝试寻找活动性出血点未果，同时血气提示RBC、Hb进行性急剧下降，考虑出血较快较多，患者病情危急，同时不除外颈部大血管的破裂出血，遂决定再次暂行颈部伤口无菌纱布加压止血+临时间断丝线缝合，同时予以输血、补液扩容抗休克等治疗，患者生命体征暂时平稳完善术前准备后经右侧股动脉行DSA检查，双侧颈总动脉、锁骨下动脉造影未见明显异常，经左侧椎动脉开口处造影，见左侧椎动脉自C4椎体水平断裂，C5水平的近心端断端不断有造影剂外溢，经右侧椎动脉行右椎动脉及左椎动脉远心端造影，发现残端位于C3水平，也存在造影剂外溢，其余血管造影未见明显异常。
全身肝素化后，以Echelon-14微导管在SilverSpeed-10微导丝导引下超选择性导入左椎动脉，以Axium弹簧圈6mm×20 cm（3D）、5mm×20 cm填塞左椎动脉近端，造影未见造影剂外溢；再将导引导管选入右侧椎动脉内，将微导管自右椎动脉导入左侧椎动脉远端，以Axium弹簧圈6mm×20 cm（3D）、4mm×12 cm填塞左椎动脉远端，再次造影未见造影剂外溢，栓塞满意（图1）。
图1 患者全脑血管造影影像学表现。A：经左侧椎动脉开口处造影，见左侧椎动脉自C4椎体水平断裂；B：C5水平的近心端断端不断有造影剂外溢；C：残端位于C3水平，也存在造影剂外溢，其余血管造影未见明显异常；D：左椎动脉近端，造影未见造影剂外溢；E：将导引导管选入右侧椎动脉内，将微导管自右椎动脉导入左侧椎动脉远端；F：再次造影未见造影剂外溢，栓塞满意。
转至手术室再次行清创缝合术，术中见活动性出血停止，伤口深处可见部分造影剂（图2）；再次清创缝合包扎，留置皮下引流管，术毕安返ICU。术后继续给予静脉输注悬浮红细胞、冰冻血浆、人血白蛋白等纠正失血性休克、出凝血异常、低蛋白血症，同时予以抑酸抗应激性溃疡、抗炎、化痰祛痰、脱水、神经营养及对症等治疗，颈部持续颈托外固定。经治疗，患者恢复良好，神清语利，反应灵敏迅速，肢体活动基本正常，无特殊不适主诉，住院15d后于2012年6月6日好转出院。
图2 栓塞后颈椎CT重建。A：左椎动脉断断端（远端及近端）致密栓塞弹簧圈正面；B：侧面
2.讨论
椎动脉按其解剖走形可分为4段。（1）颈段：自锁骨下动脉起始处至进入颈椎横突孔前。（2）椎骨段：穿过C1～C6横突孔部分。（3）枕段：寰枕横突孔至寰枕后膜。（4）颅内段：穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅合并为基底动脉处。椎动脉全程均可发生损伤，但最易损部位包括“进入C6横突孔处，椎动脉第2节段，C1横突孔至入颅前的一段”。一般认为，双侧椎动脉供应全脑10%的血液，一侧椎动脉损伤后由于对侧椎动脉以及颈动脉的代偿作用，不会出现脑缺血引起的神经功能障碍，例如本例患者，主要表现为失血性休克症状。
但椎动脉发育在解剖学上存在个体差异，约15%的人单侧椎动脉存在着发育不良，这对患者伤后临床表现及救治策略方法有一定影响；如一侧椎动脉损伤，对侧椎动脉发育畸形，则可能出现脑缺血症状，引起部分神经功能障碍，如意识障碍及恶心、呕吐、眩晕、复视、眼球震颤、口吃、吞咽困难等。若累及小脑后下动脉致其缺血则可导致外侧小脑梗塞从而出现Wallenberg综合征，表现为颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）功能障碍、Horner综合征、共济失调、辨距障碍、对侧痛温觉消失。
椎动脉创伤按受伤原因可分为锐性损伤和钝性损伤，也可分为开放性和闭合性，也可按受伤结果分为出血性和缺血性，可表现为血管破裂横断、假性动脉瘤、动静脉瘘、夹层动脉瘤、皮下血肿、狭窄、闭塞等。锐性椎动脉损伤较钝性更常见，出血甚至失血性休克是锐性椎动脉损伤最常见的表现，也是导致患者死亡的主要原因。若同时存在一侧椎动脉损伤而对侧椎动脉发育不良，则可造成椎-基底动脉缺血，造成更严重后果。同时，椎动脉损伤常常合并臂丛神经损伤，部分复合外伤病人也可合并颅脑损伤、颈椎骨折、脱位等，需要接诊医师仔细诊查，避免因其他合并伤症状体征而忽略椎动脉损伤表现，进而延误了病情。
早期及时发现，并根据患者实际情况予以个体化综合治疗，这是减少致死残率、提高患者预后的最有效途径。如发现开放性颈部C1～C6水平的损伤，尤其合并颈椎骨折，大量鲜血自骨缝渗出，应考虑椎动脉破裂可能，这时须尽快完善头颈部CTA及颈椎重建，明确颈部血管及椎体损伤情况，条件允许情况下可行DSA检查，不仅可以明确损伤位置及类型，还可以除外其他血管源性疾病，如血管畸形等，有利于指导进一步手术方案的制定，仍是诊断椎动脉损伤的黄金标准；同时，若发现血管损伤或异常，还可以直接进行血管内介入治疗，大大缩短发病到治疗时间，降低风险。
创伤性椎动脉损伤治疗方法主要包括“断端结扎、介入栓塞或支架植入、血管重建、抗凝溶栓、临床观察”等。除常规用骨蜡、明胶海绵对受损骨缝骨孔进行填塞止血外，断端结扎术是临床上最常见治疗方法，直接有效，结扎受损一侧椎动脉近端和远端后经对侧椎动脉及Willis环代偿血供，一般并不引起神经功能障碍，但合并健侧血管发育异常者可能会出现明显后循环缺血症状，对于这类型患者可考虑血管介入或血管重建治疗，对于椎动脉断端暴露结扎困难的，常须去除骨质，出血量大，操作复杂，且易损伤颈神经根，这类患者也建议行介入栓塞治疗。
血管内介入治疗的应用为椎动脉损伤的治疗开辟了新的途径。血管内介入治疗技术主要包括经皮血管内介入栓塞术和经皮血管内支架植入术。从理论上来讲，适合血管结扎的患者均可行经皮血管内栓塞治疗，但Blickenstaff等认为血管栓塞不适于过大的假性动脉瘤及高流量的动静脉瘘患者。Heymans等推荐在椎动脉损伤后急诊实施血管内栓塞技术，有助于迅速止血，防止失血性休克，减少损伤性疾病的发生。
Yee等认为经皮血管内栓塞必须遵循的下列原则：（1）除外基底动脉供血不足及椎动脉发育异常；（2）栓塞材料放置位置应尽量靠近损伤部位的远近端；（3）可选择健侧椎动脉反向进入患者椎动脉损伤远心端方法对高位椎动脉损伤进行栓塞；（4）避免栓塞正常分支血管，尤其是小脑下后动脉。常用的栓塞材料有球囊、丝线、组织块、生物胶、明胶海绵、铂片、微弹簧圈等。
球囊栓塞现仍单独或配合其他方法使用；栓塞前，放置球囊导管阻断血流以评价对侧椎动脉的代偿能力。同期行近心端和远心端栓塞治疗，可脱性球囊可能是理想的栓塞材料。若远心端栓塞困难，可在栓闭近心端的基础上采用“跨越技术”闭塞远心端，但应保持小脑后下动脉以上重要血管的通畅。微弹簧圈能更顺利地置入走形弯曲、直径较小的血管内，放置位置也更精确，同时也不易脱落、再通。Simionato等最早使用生物胶行血管内介入栓塞治疗。Reddy等利用铂片栓塞治疗椎动脉损伤，取得了满意效果。
血管内支架成型是新的血管内技术，所用支架为编织状、表面多孔、可自行膨胀的金属网管，置入时须大于受损血管直径20%，将支架置于损伤部位打开即可。Waldman等有采用涂层支架成功修复双侧椎动脉受损患者一侧椎动脉1例的报道。Redekop等也有关于椎动脉锐性损伤成功顺利置入多孔支架取得良好效果而无置管并发症、假性动脉瘤复发和再出血等的报道。血管重建主要适用于健侧椎动脉发育不良及双侧椎动脉受损者，包括椎动脉破口缝合、断端吻合、椎动脉内膜剥离术、椎动脉移位术、颈总动脉与椎动脉搭桥、邻近小血管重建椎动脉术及静脉移植重建术等，单是椎动脉重建手术难度大，实施比较困难。
抗凝溶栓治疗主要针对钝性椎动脉损伤，尤其适于血管内血栓形成、存在脑缺血症状的患者可以减少血管内栓子延长和复发，防止进行性脑干缺血，甚至梗死；常用药物包括拜阿司匹林肠溶片、低分子肝素等；但对于体内存在活动性内出血或出凝血功能障碍者禁用。临床观察适用于病情稳定，无明显症状体征的轻微椎动脉损伤者，如动脉狭窄及闭塞；但对临床观察治疗的患者应定期监测后循环血流血供情况，若发现椎-基底动脉供血不足，应予以及时有效治疗。椎动脉损伤的临床表现复杂多样，尚无普遍认可的治疗指南或者规范，应根据患者的实际情况制定个体化治疗方案。
对于开放性椎动脉损伤，首先应进行止血、抗休克，尽早尽快完善头颈部CTA+颈椎重建等，条件允许者行DSA检查，明确损伤情况，治疗可采取手术结扎、介入栓塞等多种方法。对于闭合性损伤，力争早发现、早治疗，减少减轻神经功能障碍，降低病损致死致残率，改善患者预后。对于完全离断的远端椎动脉出血，介入导丝导管难以通过断裂处直接进入远端血管腔，但可以通过对侧椎动脉反向进入到断端远心端进行致密栓塞，也可以在栓闭近心端的基础上采用“跨越技术”闭塞远心端，达到良好的止血效果，避免了被迫去除部分椎骨所带来的新的血管、神经根损伤等风险，值得推荐。近年来介入治疗技术不断进步，介入人才队伍不断壮大，介入医师技术水平大大提高，介入设备不断更新换代，新型微导管、栓塞材料、支架材料不断涌现，这些均促进了血管内介入治疗在椎动脉损伤中广泛应用，也较以往大大提高了救治的成功率；但是，传统技术也有一定的优势，在某些情况下，两者相结合可以得到很好的临床效果。介入治疗与传统手术相结合的杂交手术可能是今后的一个重要发展方向。
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