胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析

脐动脉栓塞( umbilical artery thrombosis，UAT) 是一种罕 见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的发 生。目前尚无明确的 UAT 临床诊疗方案。本文现将山东大 学齐鲁医院( 青岛) 产科收治的 2 例 UAT 期待治疗病例报道 如下，以供临床医师参考。

1 病例简介

病例 1，女，35 岁，G2P1，2008 年经阴分娩一子，既往史无 特殊。平素月经规律，末次月经 2018 年 3 月 4 日，孕期规律 产检，NT 超声、唐氏筛查、OGTT 无异常。2018 年 9 月 4 日 ( 孕 26 周) 胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明 显畸形，胎儿脐带可见脐静脉 1 条，脐动脉 2 条。2018 年 10 月 9 日( 孕 31 周) 产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈 后见“U”型脐带压迹，余未见明显异常。2018 年 11 月 13 日 ( 孕 36 周) 产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见 “W”形脐带压迹; 脐带横切及纵切仅见一条脐动脉; 膀胱左 侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉 S /D2． 3，见图 1。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结 果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发胎死宫 内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊随访观 察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次，NST 及 胎儿生物物理评分均无明显异常。2018 年 11 月 26 日( 孕 37+6 周) 产科超声示脐带内仍仅见一条脐动脉走形; 脐带切 面可见断续状条状高回声，宽约 0．26cm，伴随脐带走行，其内 无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反应型。考虑存在胎 儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重 2490g，1min 及 5min Apgar 评分均为 10 分。术中探查见脐带纤细，长约 70cm，绕颈 1 周，绕躯干 1 周，扭转 30 周; 脐带切面可见 3 个 血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。脐带及 胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞， 见图 1。

病例 2，女，33 岁，G2P1，2013 年因骨盆出口狭窄行剖宫 产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规律，末次月经 为 2019 年 5 月 28 日，孕期规律产检，NT 超声、唐氏筛查、 OGTT 无异常。孕 24 周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕 周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉 1 条，脐动脉 2 条。孕 30 周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异 常。孕 33+5 周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及 纵切仅见一条脐动脉，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异 常，见 1C。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声 结果，考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治 疗。住院期间 NST 反应型，胎动计数无异常，住院 1 周复查 产科超声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流 监测无异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患 者及其家属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家 中计数胎动无异常，每周门诊产检两次并于家中定期行远程 胎心监护，期间 NST 均为反应型。孕 36+1 周门诊复查产科超 声示脐带内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋 密集结构欠规则，脐动脉中段内径约 2．4mm，流速增快，约 95cm/s，余段脐动脉内径约 3．9mm，流速约 31 ～ 43cm/s。门 诊胎心监护反应型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增 快，结合患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴， 体重 2400g，1min 及 5min Apgar 评分均为 10 分。术中检查见 脐带长 50cm，断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐 带断端可见三管腔其一闭塞，见图 1D。脐带及胎盘常规病 理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞。

图 1 超声及病理图片

A: 孕 36 周超声提示单脐动脉; B: 脐动脉血栓形成并栓塞( HE×100) ; C: 产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐动脉，内 见不均质高回声区; D: 脐带横断面，V=脐静脉，A=脐动脉，T=栓塞的脐动脉  

2 讨 论

UAT 发病罕见，其发生率在分娩孕妇中约为 1 /1300，在 围产期胎儿尸检中约为 1 /10000，在高危妊娠中达 1 /250 ［1］。 与脐静脉血栓相比，UAT 更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿生 长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切［2－4］。UAT 的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、脐带 扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以及原发性或继发性 的母胎血栓形成倾向有关［5］。UAT 的产前诊断主要依靠超 声扫描。超声下常见的 UAT 脐带异常为单脐动脉，典型的 超声影像学表现为“单手握橙”征，由闭塞的脐动脉及与之平 行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成［6］。本文报道 的 2 例 UAT 未发现上述典型的超声征象，均为超声下发现单 脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为双脐动脉而做出 的产前诊断 UAT。因此，对于中晚孕期超声下显示为单脐动 脉的患者，超声科及产科医师应考虑到 UAT 的可能性，及时 识别 UAT，避免不良妊娠结局的发生。 UAT 患者无特异性的症状及体征，常见临床表现为胎动 及胎心监护的异常、胎儿生长受限等［7］。因临床罕见及研究 资料有限，目前对于 UAT 的治疗策略尚未形成统一意见。 多数产前诊断的 UAT 患者在确诊后选择短期内剖宫产术终 止妊娠。Donepudi 等［8］报道了 1 例产前超声诊断 UAT 者， 患者因 ＲH 血型不合继发胎儿贫血在孕 19 ～ 35 周接受 8 次 宫内输血治疗，孕 25+1 周第 5 次宫内输血治疗后超声扫描发 现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成 了 3 次宫内输血治疗，于 37 周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿 并发症发生。本文报道的 2 例 UAT 患者，确诊 UAT 时均未 足月，胎儿宫内状况良好，病例 1 因 NST 可疑反应型以及妊 娠已足月，于期待观察 13 天后剖宫分娩，病例 2 因脐动脉局 部狭窄及脐血流流速异常于期待观察 17 天后剖宫分娩，两 例母儿结局均良好，无并发症发生。产前诊断 UAT 者选择 期待观察需慎重，产科医生应将 UAT 的潜在风险明确告知 患者及其家属并获得书面知情同意。期待观察期间，结合胎 动计数、胎心监护、脐血流、大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发 育指标对胎儿宫内状况进行及时准确的判读。即使胎动计 数和 NST 正常，也应定期复查产科超声评估脐血管及大脑中 动脉的血流变化，协助判断终止妊娠的时机。 UAT 与围产儿发病率和死亡率密切相关。产 前 诊 断 UAT 主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血管数目 异常者应引起临床医师的高度重视，避免遗漏 UAT 的诊断。 对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待观察具 有临床可行性。

参考文献略。