股骨转子间骨折(IFF)是发生于大转子与小转子间的骨折，好发于老年髋部骨折患者，严重影响其生活质量。随着我国人口老龄化的加剧，股骨近端骨折发生率呈逐年上升趋势。有研究报道，预计至21世纪中叶股骨近端骨折患者达630万人次，其中股骨转子间骨折约占50%。股骨转子间骨折的治疗方法包括外固定架、钢板、髓内钉、髋关节置换等，其中髓内钉的治疗效果已得到临床的广泛认可，术后骨折愈合率高达90%。但髓内钉治疗也存在术后骨不连的情况，对于股骨头未见异常的患者，骨不连治疗包括更换内固定物和植骨等方法。本文作者在临床工作中发现1例行Gamma钉内固定术后3年发生骨不连，同时合并股骨头改变的患者，通过应用全髋关节置换术(THA)进行治疗，治疗效果显著。现报道如下。
临床资料
患者资料患者，男，61岁，主诉以左侧股骨转子间骨折内固定术后3年入院。3年前因骑自行车摔倒致左侧股骨转子间粉碎性骨折，在外院行髓内固定术(Gamma钉固定)，术后患侧肢体持续疼痛，需拄拐行走，弃拐后不能独立行走，静卧无疼痛，未进行其他相关治疗，为进一步改善症状于吉林大学第一医院骨关节外科住院治疗。患者自发病以来睡眠、排便、排尿和体质量等基本无变化。既往使:糖尿病">2型糖尿病病史8年，高血压病史20年。
体格检查:左侧髋关节局部皮肤无红肿，表皮温度无增高，无窦道形成；左髋关节外侧可见一长约18CM切口愈合瘢痕，左下肢较对侧短缩1．5CM，左侧髋关节腹股沟中点压痛(+)，大转子叩击痛(+)，左侧髋关节因疼痛拒绝主动及被动活动。实验室检查:血常规，白细胞6．50×109/L，血红蛋白(HGB)130g/L，血小板(PLT)323×109/L；尿常规，尿葡萄糖(－)，其他指标正常；肝、肾功能，门冬氨酸氨基转移酶19．2U/L，丙氨酸氨基转移酶11．8U/L，总胆红素9．4μmol/L，尿素氮4．73μmol/L，肌酐71．0μmol/L；空腹血糖9．69mmol/L，糖化血红蛋白8．00%，钙离子(Ca2+)2．32mmol/L，血沉(ESR)14mm/h，超敏C反应蛋白3．2mg/L，D-二聚体(DD)291μg/L。心电图、心脏彩超和肺CT未见明显异常。
双下肢动脉彩超:左侧胫前动脉闭塞，左侧胫后动脉中度狭窄，左侧腓动脉闭塞，左侧足背动脉中度狭窄。双下肢CT血管造影(CTA):右侧腓动脉、左侧胫前动脉显影断续。左侧股骨近端正侧位X线示股骨近端髓内内固定物存留，骨不连(图1)。诊断:左侧股骨转子间骨折术后骨不连，内固定物存留。术前Harris评分为40分，其中疼痛模块10分，功能模块30分。术前治疗方案:行翻修手术，内固定物取出，缺损处植骨，行THA。
入院后监测患者的基本生命体征，经内科治疗后，择期在全身麻醉下行THA。常规消毒铺单后采取左髋部原后外侧切口，逐层切开皮肤及肌肉筋膜至骨性组织，术中见髓内钉近端裸露，无骨质覆盖(图2)，充分暴露后发现股骨近端原骨折处异常活动及骨缺损(图3)。脱位后发现原Gamma钉的锁钉由股骨头穿出。按照术前计划行THA。先行髋臼准备，装入髋臼杯系统(Pinnacle，强生公司，上海)直径为50mm的金属臼杯，保持外翻45°、前倾15°螺钉固定髋臼，证实初始稳定性后置入陶瓷内衬。然后清理股骨近端骨不连处所有的纤维组织，进一步明确解剖关系，以钢缆和自体股骨头修整后的骨块重建股骨近端，稳定后准备股骨髓腔。打入Solution生物型长柄(强生公司，上海)，保持前倾15°。注意调整头颈长度，选择安装Pinnacle直径为36mm的陶瓷头，修复软组织。术后给予补液、止痛、消炎和抗血栓等对症支持治疗。术后24h内拔除引流，5d左右患者可持双拐部分负重行走。术后5dHarris评分为61分，其中疼痛模块20分，功能模块41分。术后3个月门诊复查，Harris评分为74分，其中疼痛模块30分，功能模块44分，X线示髋关节假体位置良好(图4)。术后22个月随访发现，患者左侧髋关节Harris评分为86分，其中疼痛模块40分，功能模块46分，左侧髋关节功能满意，已弃拐行走。
讨论
Salter认为对于不稳定的股骨转子间骨折，髓内固定是目前临床上首选的治疗方案。本研究病例采用的是髓内固定(Gamma钉固定术)的手术方案，术后发生股骨头坏死和骨不连的概率较小，但为何该患者在术后3年骨质仍未愈合?考虑有以下原因:
其一，医源性因素。①考虑前术者在行Gamma钉固定术时进针点选择位置欠佳，致使股骨干中心与负荷力线不一致，剪切力增大，拉力螺钉不稳定导致整个髓内固定系统传导髋关节负荷不均匀，部分应力集中于骨折断端，出现了拉力螺钉切出股骨头及术中股骨近端异常活动的现象；②THA术中发现髓内钉近端裸露，无骨质覆盖，而前术者未采取植骨等治疗措施，使髓内钉近端不能获得良好的固定，在肢体负重时导致髓内钉异常活动。以上因素共同作用致使骨质长时间不愈合，造成骨不连。
其二，病源性因素。该患者患有2型糖尿病8年，空腹血糖10mmol/L左右，餐后血糖14mmol/L左右，糖化血红蛋白为8．00%，说明近3个月内患者的血糖控制不佳。①高血糖因素:有学者认为高血糖状态可抑制胰岛素样生长因子的产生，而Gordeladze和Reseland认为高血糖状态影响瘦素及胰淀素的合成，胰岛素样生长因子对于成骨细胞的复制具有激化作用，胰淀素能够抑制骨吸收，并进一步刺激骨形成，瘦素不仅能够促进骨矿化并有助于成骨细胞的增殖。②胰岛素因素:2型糖尿病患者通常都存在胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，从而导致胰岛素缺乏或分泌进行性减少，而成骨细胞的表面存在胰岛素样受体，将会抑制成骨细胞合成骨胶原并且增加破骨细胞活性。另外糖尿病也可影响转录基因Cbfal/Runx22和L1x5的充分表达，这两种基因能够使成骨细胞分化。由此可见，高血糖状态和胰岛素缺乏都不利于成骨细胞的生长，并且可导致骨吸收增加。本研究病例有20余年的高血压病史，对血管长时间的破坏，导致左下肢多处动脉狭窄及闭塞；粉碎性股骨转子间骨折导致局部血运破坏严重。上述因素共同作用影响骨折处血供，导致骨不连。
治疗方案:由于术中发现Gamma钉之锁钉由股骨头穿出，已经造成股骨头的破坏，因此首选THA，另外考虑到患者的年龄，若选择半髋置换将会导致髋臼磨损较重，给以后的翻修带来较大的困难，且相较于半髋置换，THA具有病死率低、疗效更好等优点。Kang等认为在转子间骨折后骨不连的治疗中，更换内固定比保留原来的内固定无论是在手术时间还是骨折愈合方面都更有优势。本研究选择的Solution长翻修柄既起到了更换内固定的作用也达到了远端固定的效果，不会因为近端骨质的缺损导致固定不牢。生物型股骨远端锁定假体能够达到良好的翻修效果，可避免骨水泥对患者心肺功能的影响，考虑到患者的骨质尚可，因此选择了生物型的假体固定；考虑到自体骨移植具有骨组织相容性好、利于骨生长且费用低等优点，选择将自体股骨头修磨后置入缺损的大转子部位。另外由于钢缆在固定方面较为灵活，因此我们选择全髋生物型假体置换Solution翻修柄，植自体股骨头，钢缆固定修复骨缺损的治疗方案。
综上所述，股骨转子间骨折内固定术后骨不连的发生与感染、复位情况、术者的技术水平、骨折类型、血供破坏程度、内固定选择以及内科基础疾病和患者心理状态等有关。本文作者认为对于股骨转子间骨折行内固定术后超过1年骨折仍未愈合，内固定物切出，存在骨不连等情况，且患髋仍然存在疼痛及功能障碍的患者，可以考虑行THA翻修手术，术后疗效满意。
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