乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)是一种嗜肝细胞的双链DNA病毒，是引起肝病的主要病因，世界卫生组织报道，全球有20亿人曾感染过HBV，我国是HBV感染的高流行区，约有9300万人携带HBV。正常人群中慢性HBV的感染率为10%～15%，系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus，SLE)患者中HBV感染的发生率存在地区差异性，5%的类风湿关节炎((ＲheumatoidAr-thritis，ＲA)患者存在持续的HBV感染，11%～16%的ＲA患者血清中存在HBV相关的血清标记物。目前，HBV感染与自身免疫性疾病之间的关系尚不清楚。SLE和ＲA都是常见的自身免疫性疾病，病毒感染通常是引起病情活动的重要诱发因素，感染HBV后，自身免疫功能可能会进一步紊乱，同时SLE和ＲA需用糖皮质激素、生物制剂等免疫抑制剂治疗，可能会增加新的乙型肝炎病毒感染、或原来的HBV重新激活。免疫紊乱和免疫抑制剂的使用会导致感染的易感性增加，所以有研究认为SLE和ＲA患者HBV的感染率高于正常人群。但以后的研究却发现SLE患者比正常人的血清中更低的HbsAg和更高的抗HBV抗体，而ＲA的HBV感染易再激活本研究通过提供SLE/ＲA患者的HBV感染流行情况，探讨HBV感染对疾病的影响，为临床用药提供理论依据。
1.资料与方法
1．1一般资料
2015年1～12月在安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科住院的SLE及ＲA患者，行乙肝五项(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)检测资料完整者，全面收集患者HBV血清学标记物结果，记录临床资料、相关实验室检查数据。
1．2诊断方法及分组
(1)SLE组:346例，SLE诊断采用美国风湿病学会2009年对SLE修订的诊断标准，疾病活动用系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex，SLEDAI)表示，小于4分为非活动期，5分以上为活动期。(2)ＲA组:294例，ＲA诊断采用2010年美国风湿病学会/欧洲风湿病学会联合制定的ＲA诊断标准，使用28个关节的疾病活动评分(diseaseactivityscoreuses28jointcounts，DAS28)，小于2．6为非活动，大于2．6为活动期。(3)对照组:健康对照(Healthycontrol，HC)组来自同年体检的健康人群12779人。本研究获安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1．3统计学方法
资料的收集与分析分别采用EpiData3．1和SPSS21．0软件进行。分类资料采用频数与构成比表示;连续性资料采用x±s表示;两组间的资料比较采用χ2检验或者t检验方法进行;P＜0．05为差异有统计学意义。
2.结果
2．1一般情况及自身抗体等指标
SLE患者346例，男7．8%(27例)，女92．2%(319例);平均年龄(37．3±14．0)岁，发病年龄(31．8±13．3)岁，疾病情况分析发现:84．1%(291人)处于疾病的活动期。抗核抗体(ANA)、双链DNA抗体(DsDNA)及补体C3的阳性率分别为96．8%(335人)、48．0%(166人)和54．6%(189人);ＲA组294例，男18．7%(55例)，女81．3%(239例);平均年龄(55．2±12．8)岁，发病年龄(45．8±14．4)岁，82．7%(243人)处于疾病活动期，C-反应蛋白(CＲP)、类风湿因子(ＲF)及抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)阳性率分别为78．6%(231人)、85．7%(252人)及79．9%(235人);HC组:男56．8%(7256例)，女43．2%(5523例)，平均年龄(44．1±13．6)岁。
2．2乙肝五项结果
HC组HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的阳性率分别为6．6%、59．0%、0．5%、8．0%、21．2%;SLE组阳性率分别为0．6%、41．3%、0．0%、1．4%、2．9%;ＲA组的阳性率分别为7．1%、57．8%、1．0%、6．8%、16．3%。
2．3HBsAb、HBcAb结果与相关指标间的关系
本研究仅分析HBsAb与HBcAb两指标(因其它三项指标的阳性结果较少)与相关临床指标之间的关系。结果显示HBsAb和HBcAb与所研究的所有指标之间均差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．4三组乙肝五项结果的比较
除HBeAg外，各项指标中SLE组的阳性率均低于ＲA组和HC组。
3.讨论
2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，HBsAg携带率为7．18%，2014年调查结果显示HBsAg携带率为4．38%。本资料显示，SLE的HBsAg阳性率0．6%，比这两次全国普查HBsAg阳性率明显低下，比同期同医院健康人体检HBsAg阳性率(0．6%vs6．6%)低，而ＲA的HBsAg阳性率7．1%，与普查和对照组结果则相似。SLE的HBcAb阳性2．9%，而保护性抗体HBsAb阳性率为41．3%，与文献结论一致;本资料2例HBsAg阳性率的SLE患者均为女性处于疾病活动期，1例肝功能异常，B超发现轻度肝肿大，另1例肝功能正常，轻度脾大。HBV感染与SLE相关临床指标、疾病活动度、自身抗体的关系分析，结果显示均无统计学关系，与文献结论一致。ＲA的HBV感染率较高，21例HBsAg阳性率的ＲA患者，女15例，男6例，疾病处于活动期为15例，HBV感染与ＲA相关临床指标、疾病活动度、自身抗体的关系分析，结果均无统计学关系。SLE组和ＲA组的HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性率分别为0．6%vs7．1%、1．4%vs6．8%、2．9%vs16．3%，差异有统计学意义，说明SLE的HBV感染明显低于ＲA，与Watanabe等研究结果一致。SLE和ＲA的免疫功能都呈现明显紊乱，需长期用激素和免疫抑制剂治疗，感染都同样常见，是疾病最主要的诱因，也是死亡的重要原因，但为什么SLE与ＲA在HBV感染方面却是如此不同?
免疫功能正常的成年人感染HBV后，主要依靠CD8+T细胞介导病毒清除和肝细胞损伤，其结局与病毒本身和宿主免疫系统的多方面有关。研究发现，SLE患者存在细胞凋亡的异常增加和凋亡细胞的清除障碍，导致IFN-α、TNF-α等细胞因子的产生，IFN-α具有抗病毒和免疫调节作用，IFN通过与细胞膜表面的IFN受体结合，激活JAK-STAT信号通路，表达抗病毒蛋白，是病毒侵入机体后发生免疫反应的第一道防线。SLE血清中IFN-α升高，HBV感染引起SLE的免疫耐受，同时HBV通过细胞因子的免疫调节网络对SLE起保护作用，但其机制尚不清，已成为研究热点。TNF-α、IL-6等炎性细胞因子的升高是ＲA的发病重要环节，而HBV感染后激发免疫所产生的TNF-α、IL-6是造成肝细胞损伤的主要原因，ＲA和HBV感染后的慢性肝病在发病机理上有相似之处，降低TNF-α和IL-6水平，升高IFN-γ对ＲA治疗有效，但出现HBV的激活;而正常人HBV感染后经IFN治疗，HBV复制得到控制，但出现ANA阳性或SLE样症状。多项研究显示肿瘤坏死因子抑制剂、甲氨蝶呤和激素使HBV再激活，但也有研究认为风湿病合并HBV感染的患者长期使用甲氨蝶呤是安全的，不会引起肝炎复发。有研究发现即使使用低剂量激素也会导致SLE患者的HBV相关的血清标记物消失，所以应该在使用免疫抑制剂之前测量抗HBs和抗HBc，如果患者已经接受了免疫抑制剂治疗，即使所有的HBV相关标记物均阴性，也应该认识到HBV病毒再激活的风险。
感染仍然是导致SLE患者病情复发和死亡的重要原因，以前考虑到疫苗可能和病原体一样通过不同的机制激发自身免疫反应，所以给风湿病患者接种疫苗并没有得到应有的重视。虽然在小鼠模型中，接种HBV疫苗会加重SLE的肾损害，但是目前并没有可靠的证据证实HBV疫苗是自身免疫性疾病的重要触发者。也有研究发现SLE患者接种HBV疫苗能够获得完全的抗体反应，并且这种反应不受免疫抑制剂治疗的影响。
因此，自身免疫病在用免疫抑制剂时，多个指南或预防建议都推荐治疗前常规检测HBV、使用HBV疫苗、或HBV感染患者使用抗病毒药，停用免疫抑制剂后根据具体情况才停用抗病毒药。本研究发现SLE的HBV感染明显低于ＲA患者和普通人群，SLE患者对HBV清除能力更强，在用激素等免疫抑制剂时HBV感染风险并不高，HBV疫苗、或HBV感染者抗病毒是否需要常规推荐使用值得以后进一步研究。
首页
