临床病例
患者，男性，61岁，右侧口底前1/3处0.5 cm×0.5 cm溃疡，边界欠清，充血，质硬，溃疡表面呈白色颗粒状；有轻度压痛，右侧颈淋巴结（﹣）伴有糖尿病">II型糖尿病,空腹血糖8.2mmol/mL。
入院后病理活检报告为：鳞状细胞癌。手术治疗计划：右口底肿块扩大切除术（含同侧邻近下颌骨皮质切除）+右侧颈淋巴功能性清扫术+左侧前臂游离皮瓣口底缺损修复术+腹部全厚皮片移植左前臂缺损修复术+气管切开术，术后带管入ICU观察。
术后第二天，口底皮瓣肿胀明显，皮纹消失，在皮瓣远心端出现点状瘀斑，且范围逐渐扩大，皮温明显低于正常，诊断为皮瓣静脉危象。当即于全麻下行皮瓣血管蒂探查，术中发现在头静脉与右颈浅静脉吻合处通过性差，随即切除吻合处，以含肝素的生理盐水（500mL生理盐水配一支肝素）冲洗，约1min后，发现头静脉侧有一长约3mm的血栓溢出，随后有静脉血流出，持续让血液流出约半小时后，再次吻合静脉，血流通透性好，即放置引流缝合伤口，回ICU观察。第二次手术后14h，再次发现皮瓣远心端出现瘀斑，观察1h发现瘀斑有扩大趋势，即采用低分子肝素钙（兆科药业（合肥）有限公司，药准字号：H10980166，内含5000抗Xa因子国际单位）于皮瓣远心端做皮下注射，观察1h瘀斑全部消失，第二天上午同一时间，再次于原处注射同类低分子肝素钙，连续5d未见瘀斑再现，皮瓣肿胀消退，皮纹恢复，色泽正常，温度正常，遂停药观察，未见危象再现，术后10d拆除皮瓣处缝线。
讨论
临床上，游离组织瓣修复头颈部组织缺损的成功率已达90%～95%，但仍有部分病例因血管危象而导致皮瓣移植失败。术后应对游离皮瓣血循环状况严密监测，以便及时发现血管危象，尽早实施探查和干预，重建皮瓣的血液循环，这些要点是处理游离皮瓣血管危象的关键，也就是说，一旦皮瓣危象发生，应立即行手术探查，并在手术中重建皮瓣的血液循环。
本病例术后发现静脉危象并进行了皮瓣的探查及再次血循环重建。术后第2d，再次发生静脉危象，在排除血管痉挛、扭转、负压引流不畅，护理不当等常见原因后，考虑到再次发生血管危象可能与患糖尿病有关，糖尿病可导致小血管变性，组织中的循环功能下降，因此，选择的处理方式应该是改善微循环。
低分子肝素钙，是一种由肠粘膜获取的氨基葡聚糖（肝素）片段的钙盐，有很高的抗凝血因子Xa（97IU/mL）活性，不延长出血时间，在预防剂量，不显著改变APTT，皮下注射生物利用度达98%，临床上广泛用于手术后血管栓塞，可预防脑静脉血栓形成及末梢血管病变等，我们在本例血管危象皮瓣远心端处。皮下注射低分子肝素钙，治疗效果良好，挽救了皮瓣，说明该药物在皮瓣内的抗凝、改善微循环方面作用突出。我们推断：由于皮瓣在术后一周内与周围组织尚未建立有效循环，在皮下使用后局部维持较高的药物浓度，对改变静脉血管危象有重要意义。
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