患者，女，45岁，68 kg，因“间断乏力4年，加重伴腹胀3d”入院，诊断：自身免疫性肝炎肝硬化失代偿合并腹水，贫血。拟行肝移植手术。

既往无心肺病史，患者自述入院前未出现过呼吸困难、气促、胸闷、胸痛等症状，入院20 d出现大量腹水后偶有呼吸困难。RR 18次/分，HR 65次/分，BP120/75 mm Hg。ECG元异常。胸部X线片示双肺纹理增粗。腹部超声示肝硬化、大量腹水。

实验室检查：RBC 2.73×10¹²/L，Hb 80 g/L，Plt 36×10⁹/L，PTa 51%，Alb 159/L，TBIL 12.2μmol/L，肾功能及电解质正常。入手术室后开放外周静脉通路，局麻下经桡动脉穿刺置管监测动脉压，常规监测ECG、SpO₂、P_ETCO₂、体温、血糖等。

采用液体加温仪和加温毯给患者保温。给予咪达唑仑3 mg、瑞芬太尼100μg、罗库溴铵50 mg、丙泊酚70 mg快速诱导插管；以瑞芬太尼、罗库溴铵、异氟醚吸入维持麻醉，麻醉平稳。

经右锁骨下静脉置三腔中心静脉导管连接血管活性药物，根据术中血流动力学变化情况调整多巴胺、去甲肾上腺素、前列地尔等的泵注速度。行右颈内静脉穿刺放置漂浮导管，测得平均肺动脉压（MPAP）53 mm Hg，CO 6.7L/min，肺血管阻力（PVR）526 dyn·s·cm^-5。同外科医师评估病情，并向患者家属介绍高危风险后继续手术。

术中处理：

（1）无肝前期：使用具有滤过功能的输血器，防止输血导致的微血栓进一步阻塞肺动脉。持续泵入前列地尔10μg/h，后逐渐升至40μg/h，MPAP有所下降，特别是开腹引流出腹水5 600 ml后下降明显，PVR也下降至349 dyn·s·cm^-5。在保持血流动力学稳定的前提下，控制输液量，以补充白蛋白和血浆为主，并适当利尿。给予环磷腺苷保护心功能。

（2）无肝期：手术采取经典非转流，时间60 min，在适当补液并使用去甲肾上腺素后血流动力学能够维持稳定，MPAP下降明显。

（3）新肝期：门脉开放后，BP下降而PAP再次升高，纠正低钙、酸中毒，肾上腺素40肚g，增加多巴胺、去甲肾上腺素和前列地尔用量，维持循环稳定。此后逐渐根据血流动力学变化减少泵注药物用量，并适当利尿保护肾功能。经以上处理后患者BP维持在100～120/50～60mm Hg，PAP开始逐渐下降。

手术历时近10 h，患者带气管导管安返ICU病房。术后第2天拔除气管插管。术中出入量：除腹水外总出量约2 500 ml，其中失血约1 100 ml，尿量1 400 ml。入量约5 150 ml，其中红细胞800 ml，血浆1 600ml，5%蛋白水750 ml，20%白蛋白400 ml，复方电解质注射液1 500 ml，5%碳酸氢钠100 ml。

讨论

MPAP>50 mm Hg被认为是肝移植的绝对禁忌证，但是这一建议并没有考虑到右心室的功能，而右心室功能是决定移植成功可能性的最重要标准。本例患者术前除肝病外无呼吸困难、胸痛等心肺功能障碍的症状，麻醉诱导过程稳定，使用前列地尔后肺动脉压有一定下降，因此考虑该患者尚处于肺动脉高压病变的早期，为可逆性改变，心肺代偿能力也较好。另外患者术前肾功能和尿量基本正常，也为调节容量负荷和降低肺动脉压打下了基础。

首先，肝移植手术期间注意维持适当的麻醉深度，既要降低体内交感神经兴奋性，避免肺血管阻力的进一步增高，又要避免心血管系统过度抑制引起的低血压；其次在保证氧供充足、防止因缺氧而加重肺血管收缩的同时，还应避免过度的正压通气使肺泡过度膨胀加重肺血管的阻力；另外，术中持续使用PGEl类药物有助于维持术中血流动力学的稳定。容量管理也很重要，一方面液体输注过多会造成肺动脉高压的进一步恶化和新移植肝脏的过度充血，另一方面还要注意保证正常的生理需要和维持足够的血容量。适当使用利尿剂可以通过降低容量负荷来降低PAP和CVP。

在打开患者腹腔，吸出大量腹水后肺动脉压已有所下降，其原因可能为腹内压降低后液体的再分布使循环血量减少，也可能与膈肌下降后对肺血管的压迫减轻，腹腔压力向胸腔传导减少有关。无肝期循环血量减少，肺动脉压暂时性的明显下降，而新肝期再灌注时肺动脉压再次急剧升高，缓慢的开放血管并且调整体位为头高位，将有助于避免右心衰竭，另外要注意积极纠正酸中毒、低钙、高钾、体温过低等加重肺高压的因素。