病例资料：
患者女，65岁。
2009年6月发现背部约1cm结节，略痛，未就诊。
2011年6月因肿块略有增大在外院门诊手术切除，病理检查显示，肿物直径约0.6cm，倾向皮肤附件肿瘤，局灶紧邻基底切缘，遂入该院治疗。
于2011年7月18日在全麻下行背部皮肤癌切除，术中快速病理报告皮肤病灶四周及基底切缘未见肿瘤残余，行任意皮瓣成形术。
术后病理：背部皮肤组织大小约4.5cm×3cm×2cm，原切口疤痕组织周围见少许肿瘤组织残余，最大直径＜2mm，四周及基地切缘未见肿瘤组织残留。
免疫组化显示，ER（-），PR（-），SMMHC（-），Ki-67（＋），CK5/6（+），CK7（++），p63（＋），SMA（＋），CK8（+），有神经周围浸润。
结合HE染色，考虑为微囊性附属器癌（硬化性汗腺导管癌）。
2012年11月23日胸部CT检查显示，两肺内可见多发小结节影。
2013年1月29日PET-CT检查显示，右肺上叶前段及右下肺背段各见一结节影，直径分别为0.8和0.6cm，FDG代谢未见增高，与2012年11月23日胸部CT比较未见明显变化，但不能排除皮肤癌肺转移，遂收住本院。
2013年3月28日，患者在手术前行CT下右上肺结节病灶定位后，静脉复合气管插管麻醉，行右前外侧切口剖胸探查，胸腔内无粘连及积液，右上肺脏层胸膜下可触及约0.5mm结节，右下肺背段脏层胸膜下亦可触及约0.5mm结节，分别切除病灶及部分肺组织，快速病理为转移性肺癌；切除肺门及纵隔可见淋巴结。
手术后病理参考原外院病理切片，符合硬化性汗腺导管癌合并肺转移。
免疫组化显示，CEA（+++），CK5/6（+++），CK7（++），CKpan（+++），EMA（+++），Ki-67（+，30%～40%），LMW-CK（+），TTF-1（+）。
结合HE染色，符合硬化性汗腺导管癌，肺门及纵隔淋巴结未见转移。
根据基因检测化疗药物敏感测试，患者在手术后21d行紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗，连续4次。
2014年及2015年给予同样方案化疗2次。目前，患者胸部CT和血液肿瘤学指标检查未见异常。
讨论
皮肤微囊性附属器癌又称硬化性汗腺导管癌，临床少见。本病临床特点之一是好发于颜面部，最多见部位为上唇，其次为鼻唇沟、面颊，再其次部位可见头皮、颈部、乳房、肢体、会阴，罕见部位为阴茎，较少发生转移，肺转移报道罕见。
本病临床表现为病变局部缓慢增长的肿块，可能进行性增大，局部有疼痛感。组织病理学病变境界不清，浸润真皮，不与表皮相延续，可向深部扩展至皮下组织及骨骼肌。低倍镜下，深部浸润性肿瘤由血管状结构和含有角蛋白的囊肿构成；高倍镜下，骨骼肌纤维之间有形态一致的上皮岛浸润。纤维化间质内出现上皮细胞结构，并可见内含角蛋白的囊肿形成；其他区域可见管状结构，内衬两层细胞，并非所有肿瘤均出现囊肿，可完全由管状结构组成。当浸润深层组织时，管状结构一般较小，仅有轻度细胞学非典型性，核分裂象少见，常见神经周围浸润。本病应注意与汗腺腺瘤、纤维组织增生性毛发上皮瘤和硬化性基底细胞癌相鉴别。
对拟诊转移性肺癌的患者应考虑PET-CT检查，这对排除其他部位转移、确定是否原发病灶复发有一定意义。
对于肺转移性肿瘤外科手术干预的基本条件是原发病灶已经控制，无肺外转移；当有肺外转移病灶时，则为可行彻底切除病灶。但迄今为止，尚没有对肺转移性肿瘤行手术或非手术治疗的前瞻性随机对照临床试验，故上述标准的证据不充分。尤其是本例患者，当肺部出现病灶并动态观察后，手术方证实为转移。本例患者术后当年及术后第1、2年行正规化疗，并非说明手术切除病灶一定是治疗转移性肺癌的最佳手段，只能说明对转移性肺癌（包括皮肤癌肺转移）的治疗应首选综合治疗，这也印证了转移性病变彻底切除患者的5年生存率要远高于单纯化疗、放疗的报道。
转移性肺癌的手术路径与常规肺切除术相同，淋巴结清扫能否带来生存获益尚不清楚，而本例患者术中行纵隔淋巴结切除完全是遵循一般肿瘤手术治疗原则，不能据此判断其在预后方面的意义。
首页
