Castleman病（CD）是一种病因不明的、少见的淋巴组织增殖性疾病。由Castleman在1954年首次报道并定义的。根据组织病理学分为透明血管型（hyaline vascular,HV）、浆细胞型（plasma cell, PC）及混合型（Mixed/HV-PC）三种类型。临床上分为局灶型（localize Castleman’s disease, LCD）与多中心型（multicentric Castleman’s disease, MCD）。前者局限于单部位的淋巴结，很少有全身症状；后者是一种累及全身的淋巴结病，常伴有多系统、多器官的异常，临床表现复杂。其中肺CD大多累及纵隔、肺门，本病的肺内受累是极为罕见的，容易误诊为肺癌等，为提高对该病的认识，现将本院收治的1例肺内CD报道并复习文献如下。
1.病例资料
患者女， 70岁，因“皮肤瘀斑半年，加重伴乏力1月”于2014年8月22日入院治疗。患者于入院前半年无明显诱因出现皮肤瘀斑，至当地医院查血常规示： WBC 2.9×109/L， RBC 2.4×1012/L， PLT 13×109/L， Hb 82g/L， CT示右肺尖不规则结节，行PCT-CT示右肺上叶占位，多发骨质破坏，及双侧股骨骨髓腔内软组织密度影，葡萄糖代谢增高，考虑右肺癌伴转移可能，予以成分血输注等对症支持治疗，后再次复查胸CT示：右肺尖胸膜下软组织肿块影，左肺上叶前段小结节，暂不考虑肺癌，予以成分血输注等对症支持治疗后出院。于入院前1月余出现双下肢多发出血点，伴乏力，遂至当地医院血液科，行骨穿及相关检查，考虑为不典型再生障碍性贫血，予以环孢素、泼尼松及升红、升白、升血小板、成分血输注等治疗后，血象无明显好转。复查PET-CT示：右肺尖可见斑片状软组织密度影，核素轻度聚集， SUV最大值2.7，葡萄糖代谢增高，右侧胸腔积液，子宫体积增大，宫腔内葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变。右颈深部小淋巴结影。脾静脉后方可见肿大淋巴结影。为进一步明确诊疗，而至我科。查体：神清，贫血貌，皮肤可见散在陈旧性瘀斑，浅表淋巴结均未触及肿大，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，律齐，心音可， HR 73次/分，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规： WBC 2.27×109/L， RBC2.1×1012/L， PLT 32×109/L， Hb 67g/L， Ret 1.14%， N 33%，L 60%， M 6%， E 1%。肝肾功（-），凝血功能： D-Dimer 958ng/mL，余（-）。病毒全套： B19IgM（+），肺癌标志物（-），肿瘤全项（女）（-）， HIV（-），血三项：维生素B12 1,180 pg/mL，铁蛋白1,503 ng/mL，叶酸（-）。骨穿示:（髂骨）红系增高，粒巨减低。（胸骨）红系增高，粒巨减低，浆细胞比例增高， Th/s2.07， CD5+CD19+/CD19+ 8.51， FISH（-）， BMMNC-Ab（-），PNH克隆（-）， MDS表型（-），小组化：环铁21%，染色体46，XX，骨髓活检示增生极度低下，未见转移癌。胸CT平扫+强化：右肺尖软组织密度影，最大直径2.4 cm，边缘毛糙，与纵膈胸膜相连，增强检察后可见明显强化，考虑肿瘤性病变可能性大。妇科B超示：子宫体积增大，子宫内膜增厚0.5 cm。妇科行诊刮并送检病理：（子宫内膜）破碎之增生的鳞状上皮，（宫腔印片）可见核异质细胞，（宫颈印片）未见肿瘤细胞。予以抗病毒、促造血、成分血输注等治疗后，血象好转，遂至肺外科，行胸腔镜下右肺上叶楔形切除，并送检病理：淋巴滤泡形成，部分可见小生发中心，周围浆细胞增生；免疫组化染色示浆细胞CD38和CD138阳性， Kappa表达稍高于Lamda，增生淋巴滤泡呈CD20和Bcl-2阳性， CD35灶性阳性， CD43阴性，淋巴滤泡FDC网呈CD21和CD23阳性， Ki-67index低表达；考虑为淋巴组织增殖性疾病，至肿瘤医院会诊示： CD20（+）、 CD38（+）、 CD21（+）、 BCL-2（滤泡+）、κ（+）、λ（+）、CD3（-）、 CD23（-）、 CD43（-）、 Ki67低表达，考虑淋巴组织增生（Castleman病）。患者放弃进一步治疗，自动出院。
2. 讨论
CD是一种少见的淋巴组织增殖性疾病，成人、儿童均可发病，成人多见。目前认为CD的病因尚不明确，近年来研究发现可能与以下几方面有关：①病毒感染：如卡波氏肉瘤相关的疱疹病毒（KSHV）、人疱疹病毒-8型（HHV-8）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等。有研究表明在HIV（+）的MCD患者中， HHV-8检出率为100%，而对照组淋巴细胞增生性疾病患者检出率明显降低。此外，抗病毒治疗可使部分患者病情缓解，亦支持病毒感染与CD发病相关。②免疫缺陷与免疫调节异常：有研究表明AIDS患者可同时发生CD和Kaposi肉瘤，也有CD最终发展为Kaposi肉瘤者，均提示该病发病机制与免疫缺陷有关，使用美罗华联合阿霉素方案治疗HIV感染后的KSHV-MCD患者， 3年总体存活率可达到81%。此外， CD可表现自身免疫性血细胞减少， RF、 Coombs试验和ANA（+）提示可能与自身体免疫机制有关。③细胞因子： IL-6可介导小鼠出现类似CD表现，如发热、贫血、低蛋白血症、脾肿大等全身症状。用人重组抗IL-6受体抗体（rhPm-1）治疗7例MCD患者，全身症状如发热、疲劳得到改善，治疗后受累淋巴结活检显示增生的淋巴滤泡不论在数量上还是大小上均明显减少。有大约50%的MCD患者病毒指标HIV、 HHV-8阴性，称为特发型MCD（iMCD），其发病与IL-6水平升高有关，也有研究表明IL-2、VEGF和IL-1在 iMCD发病中起驱动作用。
CD可能出现在身体的任何部位淋巴结，最常见的部位是颈部（42%），纵隔（31%），腹部（18%）和腹膜后（5%），结外受累少见。 Nadir等报道截止至2014年，在英文文献中共发现8例肺内CD病例，病理分型均为透明血管型，平均年龄30岁，女性4例，男性4例， 2例位于左上肺， 2例位于左下肺， 3例位于右下肺， 1例位于右上肺，可见肺内受累是非常罕见的。发现无或伴有全身症状如发烧、盗汗、消瘦、贫血、肝脾肿大、血沉增快，白细胞持续增高、多部位淋巴结肿大、胸腔积液、腹腔积液、肾脏损害等的肺内结节患者要考虑到CD病的可能。
文献报道的8例肺内CD患者中，其中6例予以肺叶切除术， 2例行单纯肿瘤切除术。后2例患者出现术中大出血，研究表明，对于诊断明确的CD患者，术前动脉栓塞可减少出血的风险。所以建立这些罕见病例的典型成像，争取在术前诊断CD以避免不必要的手术干预和术后并发症具有非常重要的意义。本例患者在手术前多次CT检查示右肺尖软组织密度影，最大直径2.4 cm，边缘毛糙，与纵膈胸膜相连，增强检察后可见明显强化；并先后2次行PET-CT检查均无特征性改变。这是由于CD可以通过模仿转移性淋巴结肿大使影像学出现假阳性结果，所以PET/CT在CD的术前诊断中的价值很低。Ota报道了一例X线检查发现右肺内单发肿块的19岁男性患者，行胸CT平扫和增强CT扫描发现病灶为含有少量钙化的软组织密度肿块，增强扫描示肿块显著强化。进一步行三维CT（3D-CT）血管造影检查，显示了病灶内血供丰富和周边2支来自右支气管动脉的供血滋养动脉。这与Moon等研究指出CD患者病灶为软组织密度肿块，增强扫描示肿瘤早期显著强化和延迟期持续强化，病灶内丰富的毛细血管增生和周边较多的供血滋养动脉是一致的。
Ota考虑患者CD病的可能性大，根据肿瘤血供选择了右中下肺叶切除术，术后患者病情平稳，未出现大出血。这些影像学特征提示医生做出正确的初步诊断并为手术方式提供指导，减少了术后出血等并发症。可见3D-CT血管造影对于辅助初步诊断这种罕见的肺内CD病例是非常有意义的。
LCD患者多以手术切除伴系统性淋巴结清扫为主，预后良好。肺内CD，大多数术者选择进行肺叶切除术，可以减少术后出血。也有研究表明如果肿瘤不位于中心位置，肺叶保留，边缘阴性切除更合适。但肿瘤位于中心位置或者和邻近支气管或血管的粘连，应选择肺叶切除术。 MCD患者以全身综合治疗为主，可考虑给化疗、放疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂（干扰素α、沙利度胺、抗IL-6抗体、抗IL-6R抗体、利妥昔单抗等）治疗及抗病毒治疗（如更昔洛韦、膦甲酸钠和西多福韦等通过有效抑制HHV-8复制起到抗病毒作用）。有研究表明无论初治还是复发的HIV+HHV8+MCD患者，应选用利妥昔单抗为主的化疗，但在HIV-或HHV8-的iMCD患者中司妥昔单抗的治疗效果更好。多数MCD患者可能出现严重感染、肾损害及转化为恶性淋巴瘤、浆细胞瘤或者Kaposi肉瘤，预后不良。
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