患者女性，89 岁。有高血压病史30 年，两年前开始常出现胸骨后绞痛不适，曾在本院住院，诊断为
高血压病、冠心病。本次因血压控制不佳，反复胸闷胸痛发作再次住院。体检：T 37.2℃，BP 180/70mmHg。心界无扩大，心率68 次/min，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及肿大。心电图及动态心电图检查未见明显异常。给予降压及扩张冠状动脉等治疗。患者入院第20
天出现持续性胸前区疼痛，心电图（图1）示：窦性心律，心率64 次/min，P-P 间期规则，Ⅰ、aVL呈qR型，V1、V2呈rS
型，但V1r＞ V2r，V3 呈QS 型，V4、V5 呈qRs 型，V4q＞V5q；V2-V5
ST段呈水平型抬高1.5-4mm，伴T波对称性倒置。
结合心肌酶谱考虑急性前壁心肌梗死，19h 后行超声心动描记术检查时出现心跳呼吸骤停，立即予以胸外心脏按压、气管插管等抢救，心跳恢复。复查心电图（图2）示：大多数导联P波不清，V1导联P波与提前的P′波交替规则出现，节律约150 次/min，考虑为窦性心动过速，频发房性期前收缩二联律，QRS 波群呈左前分支阻滞和右束支传导阻滞型，V2、V3、V4 呈QR 型，ST-T 呈尖峰状，酷似巨R波形。
7min 后再次复查心电图（图3）示：心房颤动，心率约115 次/min，ST 段在V1-V5 均呈巨R波形抬高，伴V1-V3 T波倒置。数分钟后患者心跳再次骤停，经抢救无效死亡。
讨论
ST段抬高型心肌梗死">急性心肌梗死的心电图ST段可表现为凹面向上形、弓背形、斜直形、墓碑形和巨R波形等，而水平形ST段抬高罕见。不同类型的ST段抬高形态对于判断患者的预后有着重要的意义，如出现墓碑形和巨R波形常预示着病情险恶。本例患者ST段由水平形到巨R波形演变，且ST段抬高的幅度逐渐加大，心肌缺血的程度加重，最后导致患者死亡。据报道心肌梗死的巨R波形ST段抬高常发生在超急性损伤期，是由于缺血周围传导阻滞而引起，但有时也可见于急性心肌梗死的充分发展期，这是由于心肌梗死周围传导阻滞所致。本例患者巨R波形ST段抬高发生在急性心肌梗死的充分发展期，且记录到巨R波形ST段抬高由水平形抬高演变而来，再加上心跳骤停心肺复苏，ST段抬高随之加大，可见水平形ST段抬高、巨R波形ST段抬高是严重心肌缺血不同程度的表现。本例患者心肌缺血不但引起了梗死周围传导阻滞呈现巨R波形ST段抬高，也引起了特殊传导系统的传导阻滞即左前分支阻滞和右束支传导阻滞。水平形ST段抬高向巨R波形ST段抬高发展尚少见报道，应引起高度重视，积极救治，避免病情恶化导致的不良后果。
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