心电图分析：P波在哪里？

男性患者，45岁，早起时自觉心悸频发，持续数分钟，伴有头晕，视物不清、呼吸困难、汗出，不伴胸痛，过去上述症状偶有发作，未在意。既往有陈旧性心肌梗死。体格检查：痛苦面容，脉搏快，两肺呼吸音清晰，颈静脉压正常，心脏听诊正常，未闻及异常心音。心电图如图A。

心电图A

患者症状消失后，行心电图检查如下（图B）。

心电图B

问题：

心电图A有无异常？

鉴别诊断是什么？

对比两张心电图，该做何诊断？

心电图分析

心电图A显示节律规则，心率154次/分。QRS波间期增宽（0.14 s）。Ⅰ和V5~V6导联可见R波增宽（→），V1导联QS波（←），典型的左束支传导阻滞（LBBB）图形。QT/QTc间期延长（300/480 ms），心电图中没有P波。因此可能为非RP心动过速，病因可能是由于室性心动过速或室上性（交界性）心动过速。房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的室上性或交界性心动过速。本案例中，在窦性节律时突然出现与频率或期前收缩相关的左束支传导阻滞图形，典型LBBB形态的QRS波群可以明确诊断为室上性心动过速。

心电图A分析：房室结折返性心动过速（AVNRT），左束支传导阻滞（LBBB），QRS波或电交替

虽然P波没有看到，但在Ⅱ导联上有一个末端的小S波（↑）可能为逆行P波。需要将心律失常发作时QRS波群形态与窦性心律时QRS波形态进行比较，进而判定是否为逆行P波。

此外，还有QRS波振幅变化节奏的证据（+），称为QRS波（电）交替，这最主要表现在Ⅰ、Ⅲ、aVF、V4、V5导联，虽然通常认为它是心脏填塞的标志。除了室性心动过速，QRS波电交替现象可以在任何快速室上性心动过速中观察到。心律增快引起除极-复极周期加快进而改变心肌细胞胞内钙离子浓度变化，可以导致心脏电轴和QRS波振幅的微妙变化。T波电交替也同样常见。在室上性心动过速中，QRS波群的改变反映心室细胞的变化而不是心房细胞，因此，电交替主要表现在QRS波。只有在心包填塞时才可以观察到P波电交替现象。在这种情况下，电活动就会在所有的心电波形上出现变更（QRS波，T波，P波）。

电活动或其他原因引起的QRS波电交替，同样也是钙流量变化的结果，包括急性心肌梗死、心力衰竭、严重的心肌病。

在心电图B，节律规则，心率70次/分。QRS波群有LBBB形态与心电图A QRS波形态相同。这证实了心电图A是阵发性室上性心动过速。QT/QTc间期正常（420/450 ms，校正后延长QRS波的时间360/390 ms）。在每个QRS波之前均有P波（+），且PR间期恒定（0.18s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联是直立的，这是一个正常的窦性节律。心电图B与A中都可以观察到LBBB图形；因此，这是一个基本的左束支传导阻滞合并房室结折返性心动过速。另外，Ⅱ导联的小S波仅在心动过速时出现，证实小S波实质为逆行P波。

心电图B分析：正常窦性节律，左束支传导阻滞（LBBB）