临床上，β受体阻滞剂在高血压、心绞痛、慢性心衰等患者中广泛应用，并且屡建奇功，然殊不知，一旦用错，效果会适得其反，甚至“助纣为虐”。
病例：患者女性，41岁，体型瘦削，近期离异。
入院前2周，患者改变体位后突然出现头痛、心悸，未监测血压，休息后数分钟症状减轻，后于医院就诊，测血压 150/100mmHg，心电图示窦性心动过速，T波低平，医师处方 “美托洛尔缓释片”47.5mg，qd,“依那普利”10mg, qd，治疗后症状缓解，血压波动于160/90mmHg左右，心率88次/分左右。
入院前4天，患者再次出现上述症状，血压最高达220/105mmHg，持续约1-2分钟后，症状可自行缓解，复测血压波动在130-160/80-90mmHg，再次咨询医生后，将美托洛尔缓释片加量为47.5 mg，bid, 余药物未调整，症状反复发作，遂住院。
既往查体发现血糖升高半年，空腹血糖7mmol/L左右，未诊治。患者有糖尿病、高血压病家族史。
查体：一般情况良好，左上肢血压136/83 mmHg，右上肢血压140/90 mmHg。心率66次/分，律齐，肾动脉未闻及血管杂音，余查体阴性。
入院诊断：高血压原因待查。
这样的病例太常见了。中年女性，负性生活事件后出现头痛、心悸，血压升高，并且波动较大，伴随心率增快，通常，门诊医师处方首先想到β受体阻滞剂，降低交感神经兴奋性，降低血压和心率，大多数情况下治疗有效。
入院后自然要逐一排查各种继发性高血压的病因，包括肾实质性、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、库欣综合征、多发性大动脉炎等，但鉴于继发性高血压的发病率较低，常说要警惕“狼来了”，狼却不常来，久之，医生的戒备心理放松。学术界还有“伪嗜铬细胞瘤”的概念，是指临床状况酷似嗜铬细胞瘤，但最终排除嗜铬细胞瘤的发作性高血压，有效的治疗方法包括认知治疗、心理治疗、行为干预，联合β、α受体阻滞剂。所以入院后一面维持目前治疗，一面完善检查。
不想，风平浪静下暗藏玄机，住院次日，患者病情骤变，再次出现头痛、心悸，血压剧烈波动，250/123mmHg-60/40 mmHg，并伴有短暂意识丧失，心电图（图1）示：I度房室传导阻滞， T波低平，立即予以α-受体阻断剂降压、补液、降糖等对症支持治疗，并停用β受体阻滞剂，患者病情逐渐平稳。肾上腺CT（图2）显示：右侧肾上腺区可见软组织肿块影，大小约35mm×59mm，边界欠清，右侧肾上腺显示不清，左侧肾上腺未见确切异常。至此，真相浮出水面，临床诊断考虑嗜铬细胞瘤危象。传说中的“狼”真地来了！ 患者却用错了β受体阻滞剂。
该患者应用α受体阻滞剂后5天，仍有心动过速，再次加用β受体阻滞剂，2周后，术前准备充分，行右侧肾上腺肿物切除术，病理（图3）证实：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤伴广泛坏死，包膜不完整，考虑恶性倾向，免疫组化示肿瘤细胞呈CGASYA、S-100、CD56阳性。故最终诊断：1、嗜铬细胞瘤，恶性倾向，嗜铬细胞瘤危象；2、糖尿病，与升糖激素儿茶酚胺的分泌过多有关。
术后随访1年，患者无转移，血压、血糖正常。
嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质的肿瘤, 主要合成和分泌大量儿茶酚胺, 如去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺, 引起患者血压升高等一系列临床症候群, 并造成心、脑、肾等严重并发症。国内尚缺乏明确的发病率或患病率数据。国外报道在普通高血压门诊中其患病率为0.2%-0.6%。
临床工作中我们仍应加强对该病的警惕，对有头痛、心悸、多汗、高血糖的阵发性高血压患者，应筛查该病，不能贸然加用β受体阻滞剂。因为儿茶酚胺能同时激动α受体和β受体，并且"激动α受体"占主导地位；α受体兴奋后，收缩血管；β受体兴奋后，扩张血管；β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后，a受体的收缩血管作用不再受到拮抗，使血压更进一步升高，增加了高血压危象和左心衰的发生几率。
本病例在应用α受体阻滞剂前，单用β受体阻滞剂，实则“助纣为虐”，而在应用α受体阻滞剂后数天，如发生心动过速或者合并儿茶酚胺心肌病，加用β受体阻滞剂，可以达到“协同双降”（降低血压和心率）的效果。（表1）
此外，β受体阻滞剂的其他禁忌症还包括：心源性休克，缓慢性心律失常，伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。
附图表：
图1 心电图：I度房室传导阻滞， T波低平。
图2 肾上腺CT：右侧肾上腺区可见软组织肿块影，大小约35mm×59mm。
图3 病理：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，广泛坏死，包膜不完整，考虑恶性倾向。
表1 术前药物准备
注：药物治疗时，必须首先选择α受体阻滞剂，如首选β受体阻滞剂，则可发生高血压危象和左心衰；服药至少2-4周，待血压、心率控制，血容量恢复后再行手术。服药期间应监测血压、心率，根据病情进行个体化治疗。
【参考文献】
1.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组，《中华内分泌代谢杂志》2016 年3 月第32 卷第3 期，181-7
2.Riester A, Weismann D, Quinkler M, et al. Life-threatening events in patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):757-64
3.曹邦明，伪嗜铬细胞瘤诊断与治疗，中国循环杂志 2015 年8 月 第30 卷 第8 期，822-4
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