1.临床资料
患者女，34岁，体重64kg。因孕32+6周先兆临产入院。腹部超声示左肝巨型肿块（14.6 cm×12.8 cm），肝内弥漫性肝硬化，脾肿大，少量腹水。体温37.7℃，出现规律性宫缩，不能平卧。
实验室检查，WBC23.84×109/L，NEUT88.4%，RBC3.34×109/L，HGB111g/L，PLT187×109/L，ALB24.3g/L，PT93%，FIB5.41g/L。肝炎标志检测未见异常。肿瘤标志物糖类抗原19-9＞1000，糖类抗原72~441.34U/mL，癌胚抗原18.64ng/mL，甲胎蛋白345ng/mL，糖类抗原125232.90U/mL。
胸片示双侧胸腔积液伴双肺下叶局限性膨胀不全。ECG示心动过速">室上性心动过速，HR172次/min。心脏彩超示少量心包积液，LVEF64%。诊断为妊娠合并肝癌晚期、脓毒血症、肺炎、先兆临产。
急诊全麻下行剖宫产术。行心电图、脉搏氧饱和度及桡动脉压有创监测，HR126次/分，ABP124/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），吸氧下SpO297%。因平卧位呼吸困难，采用头高45℃半坐卧位。右臀部垫高，使子宫左移，减轻对下腔静脉的压迫。麻醉前准备麻黄碱、西地兰、去甲肾上腺素等心血管药物。选择快速诱导气管内插管，6L/min预充氧5min，分别静注氯胺酮0.6mg/kg、丙泊酚1mg/kg、维库溴铵0.06mg/kg，按压环状软骨完成气管内插管。切皮时循环无显著波动，3min后顺利娩出一男婴，Apgar评9分。
此时宫缩欠佳，宫体注射缩宫素20U，卡前列素氨丁三醇250μg，静脉滴注缩宫素10U，辅以子宫按摩后宫缩逐渐恢复。ABP降至90/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR升至128次/min，适当加快输液速度后缓解。
手术持续约30min，术中泵注丙泊酚4mg/（kg·h），间断推注维库溴铵共4mg、芬太尼共0.1mg维持麻醉。术中共输注晶体液750mL，胶体液500mL，失血约500mL，尿量约80mL。转入ICU严密监测。次日拔除气管导管，改为面罩吸氧。术后随访无麻醉相关并发症。
2.讨论
原发性肝细胞癌通常起病隐匿，早期缺乏典型症状体征。当出现肝区疼痛、乏力消瘦和肝肿大等表现时，多处于中晚期。肝脏的代偿能力强，即使肝内占位病灶增大到无法切除的程度，肝脏仍可代偿而不出现明显的肝功能异常。肝脏肿瘤在妊娠条件下，早期症状常被忽视，即使出现明显症状，往往首先就诊于产科而非肿瘤专科。
妊娠后随着子宫增大，会出现食欲减退、恶心呕吐以及腹部胀满不适等消化道反应，与晚期肝癌的症状相似，两者并存时易导致肝癌诊断延误。Choi等研究显示，妊娠期由于性激素水平升高会导致肝癌的侵袭性更强，病情进展迅速，更容易出现肿瘤转移，母儿预后极差。在美国，妊娠合并原发性肝细胞癌的发病率为1/（10万）。
本病死亡率高的主要原因是，不可预知的肝癌自发性破裂出血。80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞时，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血。本例肝癌较大（14.6 cm×12.8 cm），门静脉受累，且有癌栓，易发生上消化道出血。加之妊娠期腹内压高，手术娩出胎儿时腹部加压力度需适宜，避免发生肝癌破裂出血及上消化道出血。麻醉应实施全面监测，避免循环剧烈波动，特别应避免血压过高。
肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成凝血因子减少，凝血机制发生障碍。本例凝血检测PT93%，FIB5.41g/L。术中易发生出血及创面渗血，术前应充分准备浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆。
本例术前不能平卧，心动过速，心功能及全身情况较差，椎管内麻醉风险高，故采用气管内插管全身麻醉。麻醉诱导药物为氯胺酮0.6mg/kg、丙泊酚1mg/kg、维库溴铵0.06mg/kg。氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，当剂量＜1mg/kg时，对新生儿呼吸无抑制作用。
丙泊酚具有诱导迅速，苏醒快，不良反应小等优点，静注剂量＜2.5mg/kg时，不会出现新生儿神经行为改变。非去极化肌松药维库溴铵为大分子物质，常用剂量时极少通过胎盘屏障。
胎儿娩出伴随下腔静脉压迫解除，增加的回心血量易诱发心衰。本例术前心功能较差，术中为减少出血，共用缩宫素30U，卡前列素氨丁三醇250μg。缩宫素有直接抑制心肌收缩力的作用，对于有心脏病的孕妇极易造成心力衰竭。低血压合并大出血的剖宫产患者，静脉注射大剂量的缩官素可造成严重低血压，甚至心脏停搏。因此，术前应准备强心、利尿等药物，术中控制液体输入量，维持足够的氧供。同时亦应做好新生儿抢救措施。
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