对于MasonHI型及以上的桡骨头粉碎性骨折、合并肘部和前臂复杂骨折脱位及韧带损伤的桡骨头粉碎性骨折，采用假体置换已逐渐被临床医师所认可。本例患者为双侧肘关节损伤三联征，双侧桡骨头均为粉碎性骨折，均具备人工桡骨头置换手术指征，笔者对左侧实施人工桡骨头置换术，对右侧实施骨及软骨移植术。目的是想通过此患者介绍一种针对双侧桡骨头粉碎性骨折新的治疗思路。
病历资料
患者男，47岁，于2015年12月不慎自高约15m处摔下，致双侧肘关节损伤，同时伴有头外伤、肺挫伤、少量胸腔积液、左侧股骨干及髌骨粉碎性骨折、右侧股骨髁上粉碎骨折，按损伤严重度评分(ISS)为21分。术前对双侧肘关节进行详细检查(图1A、B)，均为肘关节三联征，桡骨头为粉碎性骨折，按Mason分型均为Ⅳ型。
入院后第3天在无手术禁忌证情况下行双上肢手术治疗。术中对左侧桡骨头粉碎性骨折实施人工桡骨头置换术(图1C、D)，将截取的桡骨头整体暂时保留，对右侧桡骨头粉碎性骨折实施移植术治疗。方法为保留右侧桡骨头主体部分，清除碎裂及游离骨块，将左侧桡骨头截骨取出的桡骨头主体(含关节软骨部分)在体外适当修整，使其形态与右侧桡骨头缺失部分形态相一致后放于骨折端，以3枚Herbert钉将其固定(图1E、F)。术后双侧肘关节给予长臂石膏托保护，维持肘关节屈曲90。，前臂稍旋前的位置，伤口预防感染、换药等对症治疗。术后复查右肘关节x线片及CT三维重建，提示桡骨头关节面平整，固定可靠(图1G)。术后12d双侧肘关节伤口均I期愈合，顺利拆线。术后1周去石膏行双侧肘关节伸屈、旋转功能练习，双侧肘关节均稳定，无脱位或不稳表现。术后随访8个月，以Mayo肘关节功能评分(MEPS)标准进行术后评定：左肘87分，右肘92分，双肘功能均达良好水平(图lH～M)。
讨论
肘关节损伤三联征由Hotchkiss于1996年首先描述，是指肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折Ⅲ，常伴有内外侧副韧带损伤，因预后可造成肘关节功能严重丢失，遂有肘关节恐怖三联征的说法。而桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，在肘部骨折中占17％～19％。桡骨头骨折最常用的骨折分型方式是Mason分型，其中I型为桡骨头骨折无移位，轻微移位或<2mm；II型为骨折块移位明显，>2mm；m型为移位在2CM以上的严重粉碎性骨折；Ⅳ型为严重粉碎性骨折伴肘关节脱位。目前对于桡骨头粉碎性骨折假体置换的适应证并没有很好的界定，但随着人们对桡骨头在肘关节运动学和负荷传导方面重要性认识的提高，对于Masonm型及以上的桡骨头粉碎性骨折、合并肘部和前臂复杂骨折脱位及韧带损伤的桡骨头粉碎性骨折，采用假体置换已逐渐被临床医师所认可。
手术治疗肘关节损伤三联征主要目的是恢复肘关节骨性及软组织稳定性，为早期功能康复训练提供可能。Fern等认为，在内侧副韧带损伤时，桡骨头是抵抗肘关节外翻应力的主要结构，因此，恢复桡骨头的正常结构是使肘关节获得稳定的前提和基础。在桡骨头骨折的分型中，无论是MasonI～Ⅳ型中的哪一型，无论是非手术治疗还是手术治疗，关键在于早期获得桡骨头的正常解剖结构。本患者左侧桡骨头实施人工桡骨头置换术，使左侧肘关节获得即刻稳定；右侧桡骨头实施半头(含关节软骨)移植，将复杂骨折转变为简单骨折，达到了关节内骨折的解剖复位及坚强固定，同样使肘关节获得了稳定的正常解剖关系，符合肘关节损伤三联征的治疗思路，又大幅度降低了治疗费用。
国外一些学者认为，桡骨头粉碎性骨折实施桡骨头置换术，近期效果令人满意，但仍然缺乏远期的随访观察结果。Bunker和Newman认为，对含2块较大骨片的Masonm型骨折可行切开复位Herbert螺钉内固定，疗效满意。但在绝大多数患者中，笔者发现复位及内固定治疗会有很大困难。本患者虽然是双侧桡骨头粉碎性骨折，笔者对其中一侧实施部分桡骨头移植，将一个复杂桡骨头粉碎性骨折变成简单的两部分骨折，实现精准复位及有效的坚强内固定治疗，恢复了肘关节的初级稳定结构。
总之，肘关节损伤三联征中，桡骨头骨折多为半头粉碎，对于双侧肘关节损伤三联征患者，可将其中一侧的完整部分作为移植物修复另外一侧，手术操作简单，显著降低治疗费用，为多发骨折尤其是双侧肘关节损伤三联征的治疗提供了一种新的治疗思路。
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