妊娠滋养细胞肿瘤，也称为妊娠滋养细胞疾病（GTD），是一组罕见的滋养细胞异常增殖疾病。GTD通常是良性的，但是，由于其能够渗入和破坏子宫肌层，并且具有转移能力，所以有时也会发生恶性病变，这组肿瘤被称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）——一种罕见的，即使发生大面积扩散，也可以治愈的肿瘤。本篇文章阐释的是一例宫腔内水泡样部分性葡萄胎伴右附件异位妊娠病例。
病例报告
患者，26岁，女性。主诉阴道出血，腹部持续性钝痛1个月。病史：两个月前行水泡样葡萄胎排空术，因闭经两个月，入院检查是否怀孕。尿妊娠检测显示阳性，超声检查提示稽留流产伴水泡样葡萄胎，β-hCG 2,00,000 IU/ml。
图1：超声检查提示水泡样部分性葡萄胎。
患者接受抽吸排空术。手术后，患者陈述口服避孕药和氨甲环酸片剂。症状无缓解，其被重新建议做骨盆超声检查，结果显示右附件混合回声肿块6*4cm，中央妊娠囊样结构 5*4mm，肿块周围可见多个扩张的曲折血管通道，类似异位妊娠，子宫内膜交界处正常，子宫肌层右侧角膜区域血管丰富。
检查
彩色多普勒检查显示右附件血管丰富伴水肿绒毛变性。患者情况稳定，体温正常，室上性心动过速，脉搏100次/分钟。腹部检查正常。阴道镜检查显示，宫颈和阴道正常，宫颈口出现最小出血量。
图2：附件肿块伴葡萄胎样病变，小妊娠囊。
阴道检查显示，子宫后倾，大小正常。右附件疼痛性肿块4*4cm。临床印象：异位妊娠，建议做骨盆超声检查。全血象，肝脏功能检查和肾功能检查正常。胸部X线和促甲状腺激素水平在正常范围内。超声显示右附件肿块伴葡萄胎样病变，可见小妊娠囊，与之前的超声报告结果一致。
图3：附件肿块血管丰富伴葡萄胎样病变。
图4：子宫内膜交界处正常。
图5：右附件肿块，中央子宫内膜和完整的右侧壁肌层。
血清β-hCG水平为29000IU/ml。因此鉴别诊断为
1. 异位妊娠伴水泡样病变
2. 浸润性水泡样葡萄胎，自子宫延伸至右附件。
骨盆MRI检查显示，子宫大小正常，右附件软组织肿块，病变组织内出血，毗邻子宫浆膜表面可见小妊娠囊。因此诊断为异位妊娠伴葡萄胎样病变。
图6：骨盆MRI显示右附件水泡样葡萄胎（红色箭头指向病变组织）
鉴于水泡样葡萄胎排空两个月后β-hCG水平升高，超声和MRI检查提示右附件肿块葡萄胎样病变，患者血液动力学稳定，决定化疗处理。患者被转诊至肿瘤中心，化疗3个疗程，每个疗程使用4个剂量甲氨蝶呤1mg/kg体重（第1,3,5,7天），之后转变为亚叶酸钙15mg 交替治疗（第2,4,6,8天）。患者耐受性良好。第一疗程，给予3个剂量甲氨蝶呤治疗后，重测β-hCG水平，显示下降（10000IU/ml），第二个疗程后，β-hCG水平为345IU/ml。患者出院，要求其第三个疗程结束后重测β-hCG水平。
发育早期，滋养细胞产生绒毛，之后形成保护和孕育胎儿的胎盘，因此，准确地说，“滋养”-“胚珠”意味着为正在发育的胎儿提供营养。两个精子和受精卵结合（69XXX，69XXY）形成部分性葡萄胎。该肿瘤包含少量与滋养层组织混合的胎儿组织。完全性葡萄胎系一个或两个精子与空卵（无DNA或细胞核）结合形成，其所有的遗传物质均是父系的，与母系相关的是线粒体DNA（46XX），因此不会形成胎儿组织。妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎和非葡萄胎肿瘤。其中完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的发生率分别为1/1945和1/695。相对于葡萄胎妊娠而言，超声是一种可靠而敏感性强的诊断方式。超声检查可见水泡样葡萄胎，PSTT，绒毛膜癌显示低回声，囊性血管间隙存在固体肿块，相较于部分性葡萄胎，完全性葡萄胎检测率较高。目前，鉴别葡萄胎的黄金标准是滋养细胞增殖过程中出现胎盘绒毛膜水肿（病理学上）。基因和染色体原位杂交技术也可以作为一种可靠的，评估葡萄胎的工具。输卵管植入术可能与血管形成减少有关，而葡萄输卵管妊娠和异位妊娠患者的β-hCG水平无明显差异。因此，基于β-hCG水平并不能区别输卵管葡萄胎妊娠和非滋养细胞输卵管妊娠。
表1：世界卫生组织（WHO）预后评分系统
世界卫生组织（WHO）预后评分系统修订版由国际妇产科联盟（FIGO）改编。0-6评分被认为具有低风险疾病。≥7评分被认为存在高风险疾病。
表2：世界卫生组织（WHO）预后评分系统修订版
单剂化疗方案足以治愈非转移性病变/低危GTN。联合化疗适用于高风险疾病；其中一种为EMA-CO方案。同样地，也可以使用辅助化疗和放疗治疗。目前，最常见的GTN手术指征是控制出血 — 子宫动脉栓塞已被用于控制出血。应每周随访GTN患者的β-HCG水平，直至其达到非妊娠状态下的正常指标。在随后的一年中，每月定期检测患者的β-HCG水平。β-HCG水平恢复正常前，建议GTD患者有效避孕，也可以给予单剂量黄体酮注射液治疗。由于宫内节育器具有子宫穿孔风险，所以不建议其作为避孕的有效手段。
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