病例资料
患者女，31 岁，因全身水疱、大疱、糜烂伴瘙痒9 月余，于2015 年3 月入院。
患者2014 年6 月无明显诱因颈部、胸部出现水疱伴瘙痒，易抓破糜烂，后形成薄痂，当时未予治疗。
2014 年7 月自述食大量牛羊肉后全身泛发红斑、丘疹，伴瘙痒，8 月当地医院诊断为湿疹，予枸地氯雷他定片、复方甘草酸苷片治疗，疗效欠佳。
2015 年2 月上述症状加重，出现广泛的丘疹、水疱，绿豆至蚕豆大小，疱壁松弛，夜间瘙痒明显，就诊于当地医院，以湿疹收住入院。
入院后予复方甘草酸苷80 ml 每天1 次静脉滴注，枸地氯雷他定胶囊8.8 mg 日1 次口服，治疗15 d 后病情未见好转，疑诊寻常型天疱疮。
为进一步诊治就诊于我院门诊，以寻常型天疱疮、寻常性银屑病、白癜风收住院。发病以来，饮食正常，睡眠较差，二便正常。
既往白癜风病史10 年，银屑病史3 年，有酒精、海鲜过敏史。
家族史：父亲有银屑病、结核病史，无其他家族病史。已婚，未育，平素体健，无吸烟、饮酒史。
体检：体温37.1℃，脉搏78 次，呼吸18 次，血压110/79 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。步入病房，全身浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹部无异常。
皮肤科检查：头皮可见蚕豆至核桃大小浸润性红斑，上覆银白色鳞屑（图1），易剥除，可见薄膜现象，Auspitz 征阳性，有束状发。面颈部、躯干、四肢可见较密集绿豆至蚕豆大小红斑、丘疱疹、水疱、大疱（图2），Nikolsky 征阳性，腹部见融合成大片的潮红糜烂面，伴渗出。口腔、外阴未见水疱及糜烂。额头、胸口、右侧乳房下、下腹部、骶尾部、双侧腹股沟可见数片大小不一色素脱失斑，边界清楚。指趾甲、舌无异常。
实验室检查：血常规红细胞4.64×1012/L，白细胞6.47×109/L，血红蛋白140.6 g/L，血小板263×109/L。尿常规蛋白阴性，隐血++，糖阴性。
血清抗体检测：Dsg1 ＞ 150 U/ml，Dsg3、BP180 未见异常。T 细胞斑点检测（T-SPOT）阳性。
粪常规、血生化、血细胞沉降率、盐裂试验、心电图、X 线胸片、B 超、骨密度检查未见异常。
右腹部水疱组织病理检查：表皮轻度角化过度，基底层点灶状液化变性，真皮乳头水肿，血管周围少许淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，可见个别嗜酸性粒细胞移入表皮。
直接免疫荧光（DIF）：棘细胞间IgG、C3（+）网状沉积；间接免疫荧光（IIF）：棘细胞间IgG 1: 20 网状阳性。
诊断：结合本例患者的临床特征、实验室检查、组织病理及免疫荧光检查结果，初步诊断：寻常型天疱疮、寻常性银屑病、白癜风、结核分枝杆菌感染。
治疗：2015 年3 月入院后给予甲泼尼龙早晨8 点40 mg、下午4 点20 mg 口服，四环素0.5 g 日3 次口服，烟酰胺0.3 g日3 次口服，同时予护胃、补钾、补钙等辅助治疗。
因患者T-SPOT阳性，于南京市胸科医院会诊，血清结核抗体检测：血清结核抗体（IgG 抗体）、抗结核LAM 抗体、抗结核38 000抗体均阳性，考虑存在结核分枝杆菌潜在感染。予口服利福平0.45 g/d、异烟肼0.3 g/d、乙胺丁醇7.5 g/d 治疗。
患者经上述治疗11 d，每日仍有1-5 个新发水疱，给予人免疫球蛋白400 mg·kg-1·d-1 静脉滴注，连续5 d。结束后复查IIF 棘细胞间IgG 1：10 阴性。患者仍间断有剧烈瘙痒，每日新发1-5 个水疱，于4 月14 日加口服吗替麦考酚酯0.75 g 日2 次、左西替利嗪5 mg/d，甲泼尼龙减量至40 mg 早晨8 点口服，调整治疗方案后患者瘙痒症状明显减轻，每日基本无新发水疱，入院期间患者配合1：8 000 高锰酸钾溶液清洗皮损处，破溃处外用金霉素软膏，未破溃皮损处外用卤米松/三氯生乳膏。治疗2 个月后患者全身水疱消退，仅留有淡褐色色素沉着。
2015 年7 月复查血尿常规、血生化未见异常后出院。出院继续予甲泼尼龙36 mg 早8 点口服，吗替麦考酚酯分散片0.5 g日2 次口服，兼以补钙、补钾、护胃等辅助治疗。
出院4 个月后随访，甲泼尼龙已减为24 mg/d，病情控制尚可，胃肠道反应明显，建议护胃药加量，并就诊消化科指导用药。南京市胸科医院建议抗痨药物仍继续使用。
讨论
天疱疮、白癜风、银屑病为临床相对常见病，但一患者同时患有天疱疮、白癜风、银屑病并伴发结核感染，临床少见。多重自身免疫综合征（multiple autoimmune syndrome，MAS）是指在同一患者至少同时出现3 种自身免疫性疾病，目前该病的发病机制尚不清楚。既往报告MAS 中最常见的皮肤疾病是白癜风、斑秃、天疱疮、大疱性类天疱疮和银屑病。
Grandhe 等报告1例58岁男患者，患有普秃、胰岛素依赖型糖尿病和寻常型天疱疮。Khaled 等报告1例55岁女患者，患有天疱疮、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少症和自身免疫性肝炎等11种自身免疫性疾病。
Mohan等报道1例28岁印度女性，既往有白癜风和斑秃病史，后并发溃疡性结肠炎。多重自身免疫综合征大致分为3组：MAS 1型：天疱疮、自身免疫性甲状腺疾病、重症肌无力、巨细胞心肌炎、多发性肌炎等；MAS 2型：SLE、大疱性类天疱疮、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、斑秃、干燥综合征、硬皮病和自身免疫性甲状腺疾病等；MAS 3 型：自身免疫性甲状腺病、干燥综合征、恶性贫血、特发性血小板减少性紫癜、胰岛素依赖型糖尿病、白癜风、自身免疫性溶血性贫血、SLE、疱疹样皮炎。
该例患者既往有白癜风病史，因天疱疮、银屑病入院，完善实验室检查时查出伴发结核感染，这也是既往未见报道过的病例。
本例患者根据典型的皮损表现，4 个诊断确定无疑。治疗方面，以天疱疮为主，尽管开始糖皮质激素用量已足够，但病情控制不理想，可能原因，一是与潜在结核感染有关，机体特异性和非特异性免疫功能都下降；二是患者选用的利福平具有肝药酶诱导作用，同时应用会加速糖皮质激素的代谢，从而减弱糖皮质激素的治疗作用。
有研究表明，利福平能加快血浆中泼尼松代谢高达45%，减少组织中药物浓度达66%，动物实验发现，利福平显著降低泼尼松龙的血浆浓度-时间曲线下的面积（即生物利用度）。
予患者免疫抑制剂吗替麦考酚酯联合应用后获得较好的效果。免疫抑制剂的使用一是为了减少糖皮质激素的用量，二是减少其不良反应。联合治疗使疾病获得完全缓解后，可逐步递减糖皮质激素的用量，以免病情复发。
利福平可能会通过诱导尿苷二磷酸葡萄糖醛酸而降低吗替麦考酚酯的疗效和作用。因此，在选择利福平治疗结核杆菌的同时必须考虑到它和其他药物间的相互作用。
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