临床资料
简要病史
42岁男性，语言表达困难、反应迟钝20天。患者与家属谈话时被发现言语表达困难，反应迟钝，脾气急躁。遂行头颅CT检查，发现颅内多发低密度灶，进一步行头颅MRI检查示颅内多发病灶，遂入院治疗。
入院前MRI检查，颅内可见多发团块状病灶。
A：T1WI病灶呈等低信号；B：T2WI高信号，病灶周围水肿明显；C：DWI信号高低不等；D：T1增强后病灶呈不均匀团块状强化。
患者起病数天内达高峰，其后症状未再有明显变化。病前无感染史和疫苗接种史，既往史、个人史和家族史无特殊。
入院查体
意识清楚，部分感觉性失语，时空定向力、计算力下降，左右失认、失读、失写，脑神经体检（－），四肢肌力Ⅴ级，肌张力无明显增减，四肢腱反射（＋＋＋），双侧掌颌反射（＋），双侧巴宾斯基征（＋）。MMSE评分12分。
辅助检查
血常规、生化、免疫全套、甲状腺功能等未见异常。
脑脊液：白细胞46×10^6/L，其中单核细胞43×10^6/L；蛋白651mg/L（正常值：150～450mg/L），葡萄糖3.3mmol/L（正常值：2.5～4.5mmol/L），氯化物119mmol/L（正常值：120～132mmol/L），未见异形细胞。
血清和脑脊液寄生虫抗体（－），结核感染T细胞斑点试验阴性。
PET-CT：见下图。
PET-CT见颅内多发异常信号影，氟脱氧葡萄糖代谢增高。
为进一步明确诊断，患者在全身麻醉下行磁共振导航立体定向脑活体组织检查（活检）手术，术前未使用激素治疗。结果见下图。
患者脑部病灶活体组织病理检查结果
A：淋巴组织增生性病变，可见多量小淋巴细胞、组织细胞浸润，血管周围袖套样分布，HE染色×200；
B：血管周围浸润细胞以CD20阳性的B细胞为主，CD20染色×400；
C：病灶内可见巨噬细胞浸润，CD68染色×200；
D：EB病毒编码的小RNA原位杂交阳性，原位杂交染色×400；
E：血管周围纤维素性渗出，血管壁破坏，Masson三色染色×400；
F：血管周围网状纤维增生，网状纤维染色×400
根据以上资料，患者的诊断可能是？下一步应当如何治疗？
诊断：原发性中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿
治疗
给予激素冲击，联合环磷酰胺0.8g/月静脉滴注治疗，8周后病情明显改善，MMSE评分为29分，复查头颅MRI可见病灶明显消散。
讨论
淋巴瘤样肉芽肿病是一种罕见的EB病毒感染相关的淋巴细胞增殖性疾病，常见于40～60岁的患者，男性多于女性。病变最常累及的部位为肺（90%），其次为皮肤（25%～50%）、肾脏（30%～40%）及中枢神经系统（30%）等。单独累及中枢神经系统的LyG称为原发性中枢神经系统LyG，临床上极为少见，目前全世界已有报道不足30例。
中枢神经系统LyG临床表现多样，包括性格改变、共济失调、偏瘫、面瘫、头痛、失明等，缺乏特异性。多数表现为突发起病，数天内达到高峰。本例患者起病方式较快，临床主要以顶叶、颞叶和锥体束受累症状为主。
LyG的影像学表现可分为弥漫浸润性病变或团块状病变两类，MRI检查可见脑实质内单发或多发病灶，T2WI高信号，病灶呈点状或线状强化，可伴有脑膜及脑神经的不规则强化。团块状的病灶多强化不均，周围有明显水肿带，并可进一步演变为中心无强化而周围环状强化的病灶。本例的MRI表现符合后一种模式，呈不均匀团块状强化的多发水肿病灶。在LyG的影像学检查中，点状或线状强化为相对特征性的表现，这与其主要累及血管壁及血管周围组织的病理特点有关。
LyG的病理特点为血管中心性、血管破坏性的淋巴细胞增生性病变，可见反应性T细胞浸润、EB病毒阳性的B淋巴细胞增殖。增殖的B淋巴细胞跨血管壁浸润，围绕血管形成类似结节状改变，病灶中心部位存在坏死。但LyG一般不具备典型肉芽肿的病理改变，很少有上皮样多核巨细胞的形成。LyG与淋巴瘤在病理上容易混淆，除了核异性的细胞增殖比例之外，分子病理是鉴别两者的重要手段。本例患者虽然部分淋巴细胞出现核异性，但克隆性基因重排均为阴性。
根据EB病毒阳性的异形B细胞的数目及组织坏死程度，可将LyG分为3级：
➤ Ⅰ级：EB病毒阳性的异形B淋巴细胞数量稀少或没有，组织坏死轻微；
➤ Ⅱ级：可见散在分布的EB病毒阳性B淋巴细胞（原位杂交后每高倍镜视野约5～20个），伴有中等程度组织坏死；
➤ Ⅲ级：可见大量成片EB病毒阳性的异形B淋巴细胞，组织坏死明显。
本例脑活检提示淋巴细胞增生，为血管中心性、血管破坏性病变，EBER原位杂交示散在的EB病毒阳性的B淋巴细胞浸润，考虑诊断为LyGⅡ级。
目前，在LyG治疗方面的数据较少，尚无标准治疗方案。有研究者建议对于Ⅰ级患者可单用激素治疗，对于Ⅱ级患者可联用激素及免疫抑制剂治疗，对于Ⅲ级患者应按淋巴瘤进行放、化疗，也有应用利妥昔单抗治疗成功的报道。该病的整体预后不佳，早期报道多系统累及的LyG患者中位生存期仅14个月，3年内病死率超过60%，但单独累及中枢神经系统的LyG患者预后相对较好。
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