一例全麻胃镜下注射硬化剂治疗食道静脉曲张出血术后...

一例全麻胃镜下注射硬化剂治疗食道静脉曲张出血术后心衰病例分析

0引言

本文主要回顾性分析了1例食道静脉曲张出血术后心衰患者的临床资料，探究了在全麻胃镜下给予注射硬化剂治疗的效果，现将治疗体会总结报告如下：

1病例资料

患者男，62岁，体重62kg，ASAⅢ级，上消化道多次出血，肝硬化20年失代偿，高血压，糖尿病。今晨再次黑便，胃内引出300ml血，急在全麻胃镜下注射硬化剂止血。Hgb77g/L，RBC2.59×10¹²/L，红细胞压积24.8%，血小板54×10⁹/L，生化示钙1.75mmol/L，葡萄糖13.6mmol/L，前白蛋白67mg/L，总胆汁酸71.2umol/L，r-谷氨酰转肽酶445U/L，胆碱酯酶2855U/L，谷草转氨酶92U/L，白蛋白28g/L，直接胆红素42.6umol/L，间接胆红素44.5umol/L，总胆红素87.1umol/L，部分凝血活酶时间39.1s，纤维蛋白原1.1g/L，凝血酶原时间18.4s，凝血酶时间22.4s，无其他检查。

入室心率100次/分，血压160/90mmHg，腹部柔软，呼吸音正常，全麻醉诱导行气管插管，泵入丙泊酚1-3mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min，胃镜下硬化剂止血，去甲肾上腺素灌胃，术终生命体征稳定，呼吸恢复正常拔出气管导管。腹部肌张力大，无尿，静注速尿。

20分钟后患者出现呼吸困难、躁动，血氧饱和度下降，双肺啰音，球结膜水肿，颈静脉怒张，心率150次/分，血压95/45mmHg，重行气管插管。泵入多巴胺、去氧肾上腺素维持血压，输红细胞悬液。动脉血气中度贫血、酸中毒、低钙、高血糖、高乳酸。纠正低钙，降糖治疗。

颈部超声示颈静脉粗大，无创心功能监测示胸液水平远远高出正常上限，每搏输出量正常底限。查心肌酶谱乳酸脱氢酶317U/L，磷酸肌酸激酶199U/L，肌酸激酶同工酶44，谷草转氨酶133U/L，钠尿肽前体345.45pg/ml，考虑急性右心衰，强心利尿镇静治疗，进行胃肠减压，患者心率、血压逐渐稳定，尿量增加至170ml，动脉血气酸碱度趋向正常，血红蛋白、红细胞压积都有所增高，乳酸降低。血压、心率趋于稳定，转入ICU，出室心率128次/分，血压147/64mmHg。

彩超示腹腔积液、胸腔积液，部分凝血活酶时间115.2s，纤维蛋白原0.89g/L，输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆并继续抗心衰、保护心肌治疗，术后2天患者生命体征稳定，送回普通病房。

2讨论

2.1诊断右心衰，依据：呼吸困难，双肺啰音，心率150次/分，血压下降，颈静脉怒张。超声示颈静脉显著粗大，无创心功能监测胸液水平高于正常，全身容量超负荷。乳酸脱氢酶317U/L，磷酸肌酸激酶199U/L，肌酸激酶同工酶44，谷草转氨酶133U/L，钠尿肽前体345.45pg/ml。抗心衰、保护心肌治疗后好转。

2.2发生右心衰诱因及机制：贫血机体处于缺血缺氧状态，代偿心率增快，心输出量增加，失代偿出现心衰。大量肺内动静脉侧枝开放,血液氧和不全加重缺氧，肺血流超负荷右心压力增大，心脏舒张功能障碍；肝硬化患者产生儿茶酚胺能抑制钙摄取影响心肌舒张功能，醛固酮分泌多导致水钠潴留,容量负荷增大；去甲肾上腺素灌洗胃腹部隆起肌张力大，局部血管收缩血流量下降，局部血循环不顺畅止血明显，同时正常胃肠粘膜受损局部苍白坏死，胃肠蠕动减弱，腹张力增高，腹腔压力增高压迫膈肌上移，胸腔压力增高，诱发右室舒张功能不全。

2.3手术时机选择：患者ASAⅢ级，肝硬化失代偿，血小板降低，凝血机制障碍，门静脉高压，腹水，低蛋白，高血压，长期饮酒等多因素增加了出血率、死亡率。术前调整如输注红细胞悬液、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等，积极控制血压降低门脉高压，戒酒，适当抽腹水，减小腹压。为麻醉及手术提供更好时机，促进术后自身恢复，降低手术风险，减少死亡率。肝硬化失代偿期并伴有多器官功能障碍的患者，食管静脉曲张破裂出血，应尽早干预治疗出血的高危因素，术前正确的干预，选择合适的手术时机。

一旦发生应引起重视，本例患者因处理及时，未发生严重后果。通过对此病例的观察，提醒医务工作者临床用药过程中应注意，用药前要详细了解患者既往病史和药物过敏史,严格执行说明书规定的用法用量,初始滴注速度要慢,观察15-20min,巡视并询问患者是否有瘙痒、发热、胸闷等症状,如有异常反应，立即停药，积极采取措施处理，保证患者生命安全。输液结束后应当建议患者适当休息观察后再离开。

合理联合用药,并告知患者用药后可能出现的不良反应及延迟反应，用药期间和停药后1周不允许饮酒及服用含酒精饮料及药品。掌握药物过敏反应的判断，应急预案及急救技能以免延误救治时机。用药期间监测患者血常规、凝血指标,根据临床症状及检查结果调整药物治疗,以减少不良反应的发生。