一例闭合性股骨干骨折并发骨折部位感染病例分析

闭合性骨折并发骨折部位感染在临床极其罕见，但却是严重的并发症，主要表现为局部疼痛加重、皮肤出现红斑及高热等，因其症状与骨折本身具有重叠，因而给临床诊断和治疗带来了较大困难。BaharuddinM等和DunsmuirRA等曾报道过闭合性骨折并发急性骨髓炎的患者，KulkarniVA等报道过3例关节内骨折并发骨折部位感染的年轻患者，张振华等报道过1例闭合性股骨干骨折并发血肿感染的患者。本科收治1例股骨干骨折并发骨折部位感染的患者，现报道如下。

临床资料

患者，男，23岁，已婚，因“车祸致左大腿肿痛伴活动受限4h”于2015年7月13日入院。急诊行X线检查示:左股骨干骨折。查体:体温36.5℃，左大腿肿胀、短缩畸形明显，局部压痛，可触及骨擦感，双下肢可见两处大小不等的挫伤，入院诊断为:(1)左侧股骨干骨折；(2)双下肢软组织挫伤。入院后给予左侧股骨髁骨牵引术、脱水、止痛及抗生素预防感染等对症治疗。

2015年7月14日晨查房见患者精神欠佳，呈嗜睡状，体温38.5℃，血常规示:白细胞计数12.11×109/L(↑)、中性粒细胞百分比87.7%(↑)，考虑到患者昨日受伤，短期内感染的机会不大，可能与左股骨骨折后左大腿血肿吸收有关。当日下午16:10分突然出现烦燥，呼之不应，肌张力较高，心率160次/分，血氧分压60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧饱和度83%，及时给予面罩吸氧、建立静脉通道，请ICU会诊后考虑为脂肪栓塞可能，于当日转入ICU进一步治疗。

ICU给予气管插管，抗感染等对症治疗后患者呼吸困难好转，意识清楚，拔除气管插管经本科会诊后于2015年7月21日转入本科，患者病程中一直发热，最高体温39.5℃。取患者痰培养结果示:铜绿甲单胞菌，对注射用亚胺培南－西司他丁钠(泰能)敏感，再次行血常规(2015－07－24)检查示:白细胞计数15.61×109/L(↑)、中性粒细胞百分比82.3%(↑)，继续给予抗感染治疗。

再次行痰培养结果示:培养48h无细菌生长。查体见左大腿肿胀较前明显减轻，触之柔软，考虑为血肿机化所致，继续用亚胺培南－西司他丁钠(泰能)抗感染治疗。患者于2015年7月25日体温恢复正常，连续观察3d后体温未再次升高，复查血常规及感染监测组合均显示正常，请呼吸科、麻醉科会诊后，安排手术治疗。

于2015年7月30日在腰麻+硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切开复位内固定术，麻醉成功后，取右大腿中段外侧切口，长约5CM，切开皮肤后可见有灰白色脓液流出，约200ml，用注射器留取标本后依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌后显露骨折断端，骨折断端因炎症刺激后骨痂形成明显，将炎性骨痂剥离后反复用盐水、稀碘伏冲洗，清除坏死组织留取标本后将骨折复位，由于骨折端污染严重，术中改用外固定架固定骨折断端，见骨折对位对线良好，在大腿近段放置一冲洗管、远端放置一引流管后依次关闭切口。送检软组织病理及脓液培养，术后血常规示:白细胞计数8.6×109/L、中性粒细胞百分比60.5%，脓液培养及药敏试验示:培养72h无细菌生长。术后用500ml生理盐水连续冲洗9d，间断取冲洗液送检培养均无细菌生长。术后体温正常，外固定架牢靠，患者一般情况良好，未见明显感染迹象，继续给予抗生素预防感染。术后1周，术后1、2个月复查X线片示骨折对位对线良好，外固定架固定满意。复查血常规、感染监测组合、C反应蛋白、血沉结果无异常。

讨论

开放性骨折并发局部感染较常见，而闭合性骨折并发骨折部位感染在临床上非常罕见，因其与骨折本身的症状相似，加之相关文献报道较少，尤其患者同时伴有肺部及其他部位的感染时，往往会忽略。该患者痰培养出铜绿甲单胞菌，在足量应用抗生素后，体温恢复正常，因而该部位的感染灶未能及时发现延误了诊断。导致感染的途径可能有以下几种情况。

血源性感染  患者入院时左右下肢有多处软组织擦伤及裂伤，加上长时间的静脉置管，细菌可通过伤口进入血液循环到达骨折断端，骨折断端形成的巨大血肿为细菌的生长提供了良好的培养基，长时间的集聚导致化脓形成脓肿，这也可以解释肺部感染控制后体温为什么一直居高不下。这种感染一般为金黄色葡萄球菌，次之的是肺炎链球菌，结核杆菌和沙门氏菌较罕见。

菌血症所致  患者肺部感染确定，痰培养铜绿甲单胞菌(+)，CT检查示有较多的炎性渗出，由于患者长时间卧床，出现肺部的坠积效应。肺部感染形成菌血症，但在无骨折的情况下，一般不会导致局部的化脓性感染，WhalenJL等曾用新西兰白兔证实了这种观点，即用金黄色葡萄球菌使白兔形成菌血症，有骨折的兔子会导致骨折断端的化脓性感染，而无骨折的则不会。

侵入性检查所致  患者入院后给予左侧股骨髁骨牵引术，后由于脂肪栓塞转入ICU治疗，给予留置导尿、气管插管及深静脉置管，护理不当加上以上操作均为侵入性检查，可造成局部黏膜受损，细菌蔓延至骨折断端导致感染。相关研究表明，侵入性操作与院内感染直接相关。综上所述，对于闭合性骨折伴身体局部破损及其他部位的感染，在足量、足疗程使用有效抗生素后，已知的感染灶控制但仍有发热、白细胞计数较高及血沉增快等表现时，应想到骨折部位感染的可能，可进一步行B超检查及分段穿刺明确诊断。能快速做出诊断并及时行彻底清创对患者的治疗和预后至关重要，因长时间的脓液浸泡对骨折的愈合极其不利。