患儿 男，12岁，因左膝伤痛33 d于2010年10月24日就诊。就诊前33 d患儿打篮球时跳起落地后突感左膝疼痛、肿胀，不能活动，当地医院X线片诊断为“左髌骨下极撕脱性骨折，无明显移位”(图1)，予外敷内服活血化瘀、消肿止痛的中药，静脉点滴抗炎、消肿、止痛治疗，托板外固定左膝于微屈位。伤后半个月复查X线片：“左髌骨骨折，有少量骨痂生长”(图2)：后来成都军区八一骨科医院求治，体格检查：左膝肿胀，髌骨压痛，左膝关节屈伸功能受限。
X线片示：“左髌骨下极袖套状骨折，髌骨向上移位，下部袖套状骨折块明显骨化及有大量骨痂生长，但与髌骨下缘不相连接”(图3)。给予切开复位钢丝内固定治疗，术后1年随访，患儿膝关节功能基本恢复正常。
讨论
髌骨袖套状骨折是儿童特有的一种损伤类型，首诊时误诊、漏诊率极高。由于髌骨软骨一骨化过程中的骺板位于骨化核周缘，比较薄弱，常不能耐受过强的剪式应力。当患者膝关节处于半屈曲位而股四头肌骤然收缩时，牵引髌骨向上，而髌韧带固定髌骨，形成了作用力和反作用力，髌骨周围的软骨受股四头肌强力收缩而发生撕脱性骨折，使软骨呈袖套状自髌骨主体上拔出，一薄层骨组织(有时可无)同时被拔出。该型骨折多发生于需要用力伸膝的体育活动，与跳高动作关系密切，均发生在起跳腿，而与直接暴力因素无关。
体格检查时可见张力性关节肿胀(积血)，髌骨上移，髌骨下极可摸到凹槽，髌韧带松弛。影像学表现较为特殊，常规x线片检查易漏诊，需仔细读片，可见到撕脱分离的小骨片影，但套脱的软骨不显影，还可观察到关节软组织肿胀、高位髌骨、髌股关节间隙变宽、髌骨下极正常弧度消失，关节面不规则、毛糙等。必要时行磁共振成像检查。
本病应与二分髌骨、高位髌骨、髌腱断裂相鉴别：二分髌骨多位于髌骨外上角，右侧多见，也可以是双侧，X线片不会出现髌骨下极袖套状阴影，必要时摄对侧x线片对比。高位髌骨多为双侧性，膝关节无外伤史，无肿胀、压痛，关节功能尚可。闭合性儿童髌腱断裂很罕见，需要手术探查确诊。
儿童髌骨袖套状骨折是以恢复髌骨关节面完整，重建伸膝结构的连续性为治疗原则，要求骨折断端解剖复位，可靠的治疗方法就是切开复位内固定。本例误治的主要原因是初诊医生临床经验不足，询问病史不详，未做详细的体格检查，过分依赖X线片征象，将撕脱分离的小骨片影误认为软组织内钙化影，没有注意到髌骨上移等非常重要的间接征象，应从中吸取教训。
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