一例患者突发气促1h余病例分析

病例资料

患者男，47岁，“突发气促1h余”2014年3月11日7：45到佛山市顺德区第一人民医院急诊。诉1周前有“感冒”，平素体健。

查体：R38次/min，P134次/min，BP86/64mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SPO₂88%，神志清，呼吸促，端坐呼吸，大汗淋漓，唇甲发绀，HR134次/min，律齐。

血常规：WBC17.56x10⁹/L，HGB160gL。

肾功：Cr156.6mmol/L。TNT弱（+），CK-MB23U/L。

血气：pH7.07，PO₂32.6mmHg，PCO₂57.4mmHg，HCO₃^-16.7mmol/L。心电图未见明显心肌缺血性改变。

初步诊断:暴发性重症心肌炎？

8：15心电监护：窦性心动过速，血压测不出，SPO:84%，予气管插管呼吸机通气、“多巴胺”升压，开通深静脉通路，8：45出现室颤，予双相波非同步100J电除颤1次、持续胸外按压、静注“肾上腺素”，静滴“碳酸氢钠”。

心电监护提示：反复心脏停搏、室速、室颤，予双相波非同步200J电除颤6次，予“胺碘酮'“去甲肾上腺素Spg/Ckg.mm)”、“肾上腺素3(kg•min)”静注。

10：40彩超：左房增大；二尖瓣少量返流；EF49%。11：05根据解剖部位行左桡动脉穿刺置管，有创动脉压实时指导胸外按压，按压深度以MAP65mmHg、按压频率以HR100次/min为目标，11：25恢复窦性心律，HR94次/min，BP94/46mmHg。

12：25再次出现室颤，予双相波非同步200J电除颤1次，持续胸外按压，13：05开始建立右股动静体外循环通路，14：00体外膜肺氧合器（ECMO)运转，循环渐稳定，MAP维持在70mmHg，HR85次/min，15：45送ICU。

院后并发“急性肾衰”、“血流感染”，予亚低温、呼吸支持、CRRT，抗感染，脑复苏等治疗，心肺功能好转，神志转清。

2014-03-21停用ECMO。201343-24停有创通气（改无创通气）后突发“阿•斯综合征”，经气管插管呼吸机通气、心肺复苏后恢复窦性心律。

2014-03-25冠脉造影：急性广泛前壁心肌梗死，左主干、右冠脉双支病变，行球囊扩张及支架植人术。术后反复心力衰竭发作，未能脱离呼吸机，肾功能未见恢复。2014年4月1日家属因经济困难放弃继续治疗，自动出院。

讨论

临床上一般以心肺复苏30min，自主心搏及呼吸未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图示一直线作为临床心肺复苏终止的指征。但越来越多的研究显示，使用ECMO支持的患者延长心肺复苏的时间至60mi，仍可获得约30%的生存率。

该患者经历长达260mu!心肺复苏，其间电击除颤8次，最终心肺脑功能恢复，与下列因素有关：①到急诊时已出现心源性休克，予积极呼吸支持，电除颤，持续有效的胸外心脏按压、维持心脑重要脏器有效血流灌注，自主循环恢复后细胞代谢功能恢复，自主呼吸恢复，意识转清。

②建立有创动脉测压，实时指导胸外按压深度和频率，整个心肺复苏过程，尤其后期的心肺复苏始终维持有效的器官灌注压，心肺脑功能经历260mi心肺复苏后能得到恢复。桡动脉位置表浅，相对固定，较容易穿刺成功。

③常规内科抢救治疗难以奏效时，使用ECMO技术保证心、脑、肝、肾等重要器官灌注，缓解组织缺氧，纠正酸中毒，改善微循环，减少复苏后并发症，为原发病治疗创造条件。

④急危重症医学部的管理模式，实现真正的急诊-ICU绿色通道，早期急诊的快速处理，后期ICU的亚低温、镇静、脑保护、CRRT、呼吸机、ECMO等强有力的器官支持手段，为器官功能恢复保驾护航。