1病例资料
患者，男，83岁，60kg，拟急诊行右输尿管镜检碎石术。患者既往高血压病史20余年，服用氨氯地平5mg/d，血压控制于130~140/70~80mmHg。糖尿病">2型糖尿病史4年，服用阿卡波糖及格列美脲控制血糖于正常水平。2009年因“右侧面神经麻痹”在我院神经内科住院治疗。
ECG示窦性心律，心率81次/min。心脏彩超示左房扩大，升主动脉增宽，左室下壁及后壁室壁运动幅度稍减低，EF53%，CI2.8L/（min·m2）。肺功能示FEV1/FVC72%。随机血糖6.27mmol/L，钾3.02mmol/L，钠133.9mmol/L。术前患者进食少，已持续两天口服补钾。
患者入手术室，神志清楚，诉紧张、出冷汗，剑突下腹痛，右腰背部疼痛。手术当日晨已服用降压药。心电监护示BP100/55mmHg，SpO2 88%，HR88次/min，窦性心律。开通静脉后滴注林格液500ml。于右侧卧位下行腰2、3椎间隙腰硬联合穿刺，注入0.5%罗哌卡因2ml腰麻，硬膜外腔向上置管4 cm。穿刺过程顺利约用时8min。
操作结束后帮助患者平卧，患者诉心慌，心电图显示心动过速">室上性心动过速，HR170~180次/min，BP76/45mmHg。此时患者意识仍清醒，诉心慌，剑突下及左季肋区疼痛。静注麻黄碱6mg升压效果不明显，给予去氧肾上腺素20μg、40μg两次，血压升至95/50mmHg。后给胺碘酮75mg慢推，同时行动脉血气分析（面罩吸氧10L/min），结果示pH7.24，SCO2 92%，pCO2 19mmHg，pO2 76mmHg，HCO3-8.1mmol/L，葡萄糖3.2mmol/L，钙0.89mmol/L，钾4.1mmol/L，钠144mmol/L，乳酸11.1mmol/L。5min后患者意识淡漠，呼之能应答，心电显示仍为室上性心动过速，再次胺碘酮75mg慢推后转窦性心律。
此时会诊的心内科医生到达，心电显示HR58次/min，BP90~95/45~50mmHg。十二导联心电图检查示房颤心律，Ⅱ/Ⅲ/aVF呈qRs型，ST-T改变。会诊建议行心肌酶学等检查，升压提升心率，必要时安装临时起搏器。遂给予阿托品0.5mg静注，泵入多巴胺5μg（/kg·min），间断给予去氧肾上腺素20μg静脉注射，维持血压于90~100/45~50mmHg，心率60~70次/min，SpO2 92%~94%。未行手术，面罩吸氧送ICU继续治疗。
2讨论
一些行输尿管镜检的老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，其中部分患者的病情可能比较严重，或者基础疾病隐匿，给麻醉和手术带来了很大风险，增加了临床麻醉的工作难度。麻醉前应明确电解质紊乱是否纠正，是否存在血容量不足。本例患者行腰硬联合麻醉后，外周静脉扩张，血容量重新分布，回心血量不足可能诱发心律失常，麻醉前后应该加快补液速度，术前再次急诊检查电解质以明确电解质紊乱是否纠正。
患者进入手术室时诉剑突下疼痛，有出冷汗症状，既往有2型糖尿病病史4年，是否出现其他并发症，如低血糖，急性冠脉综合征等，这些并发症的出现无疑又是一个致命的打击。急性冠脉综合征早期很多患者表现出消化不良，剑突下或季肋部不适的症状，如果麻醉医生观察到、想到了上述可能，就可以暂缓麻醉，吸氧、测血糖并行十二导联心电图检查进一步排除。
美国心脏协会（AHA）2010年心肺复苏指南成人高级生命支持部分，对于有脉性心动过速患者的治疗流程做出以下规定：对于心率超过100次/min（除外窦性心动过速由于发热等生理原因引起）的患有快速性心律失常或者心动过速的患者，必须能够对心动过速的类型进行分类，看心电图QRS段是宽波还是窄波，波形规则还是不规则，同时观察患者的血流动力学指标和有关心血管方面的症状是否稳定。如果患者出现低血压、急性意识状态改变、休克、缺血性胸部不适或者急性心力衰竭，五个表现中的一个就应该使用同步电复律。
本例患者出现快速性心律失常（QRS波为宽波且波形规则）的同时出现了低血压，即不稳定的有脉性快速性心律失常，首先应该给予100焦耳进行同步电复律，选用胺碘酮并不合适。胺碘酮作为一种膜稳定剂，在稳定的宽QRS波群心动过速中适用。一旦患者出现了休克、低血压等循环不稳定情况，适用胺碘酮这一抗心律失常药物就只能雪上加霜。老年患者在手术和麻醉前应该做好充分的术前检查和准备，尤其应该发现是否存在隐匿性疾病及一些慢性病（如高血压、心脏病等）产生的并发症，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。对于急诊手术的老年患者应当慎之又慎，往往体征和症状的重叠，导致一些疾病早期不容易发现，仔细观察患者的症状和体征有助于麻醉医生及时掌握患者病情的变化。
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