1病例资料
患者女，18岁，身高3875px，体重48kg，因“停经39+3周，不规律腹痛4h余”入院。术前血常规示：Hb：98g/L，凝血、肝功、肾功、血糖、传染病四项、心电图均正常。拟在腰硬联合阻滞麻醉下行剖宫产术。
入室后开放静脉通道，面罩吸氧，监测ECG、NIBP、SpO2，NIBP104/64mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR100次/min，SpO2 99%。患者取左侧膝胸卧位，选择L2~3椎间隙进行穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后无明显突破感，回抽脑脊液通畅，以1ml/5s的速度注入重比重布比卡因2.5ml（药物配方：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），硬膜外头端置管75px，固定导管。协助患者平卧后1min测试感觉阻滞平面，麻醉完全无效。
调整体位（头低足高位）5min后仍无平面，改为硬膜外麻醉，硬膜外腔注入3ml试验量（药物配方：2%利多卡因3ml+20pg/ml肾上腺素1ml），5min后患者生命体征平稳，测试麻醉平面在L2~L3，硬膜外给予9ml利罗合剂（药物配方：2%利多卡因10ml+1%罗哌卡因10ml），15min后测试麻醉平面达T8，开始手术，患者术中生命体征平稳，术毕安返病房。
2讨论
腰硬联合阻滞麻醉既能发挥腰麻作用迅速、肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注药增加麻醉平面、延长麻醉时间，现已广泛用于临床。但实际工作中，常会遇到各种情况，导致麻醉失败。其失败常见原因：（1）阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）；（2）阻滞不全（有痛感或肌松不够）；（3）完全无效；（4）穿刺失败。
其中腰麻完全无效可能原因：（1）脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为脑脊液）；（2）误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔；（3）患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能扩散；（4）铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧压力高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。
本例患者脊柱正常，无脊柱外伤及手术史。穿刺时，腰穿针置入无明显突破感，拔出针芯后回抽脑脊液通畅，给药后调整体位患者仍无麻醉平面。可能为硬膜外穿刺时深度不够，使针内针的开口不能完全穿过硬脊膜。导致腰穿针开口骑跨在硬脊膜上形成活瓣，药物未能注入蛛网膜下腔。从而使腰麻失败。究其原因还是椎管内麻醉穿刺技术不熟练所致。
综上所述，只有熟练掌握椎管内麻醉解剖基础知识，并在实践中不断加强自身学习，不断总结穿刺失败的经验教训，才能提高椎管内麻醉穿刺技术的成功率。
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