临床资料
患者，女性，62岁。因发现左侧乳腺肿物7d于2010年4月26日入本院治疗。乳腺超声和钼靶X线显示左侧乳腺多发占位，乳腺穿刺活组织检查结果为癌浸润。既往患腰椎间盘突出症10年，双膝关节骨性关节炎10余年，双下肢静脉曲张10年，高血压病史10年。临床心功能分级为1级，心电图示：大致正常（图1）。
2010年4月30日在全身麻醉下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理检查：乳腺内有3个质硬结节，直径为1.2、1.0、0.5cm，显微镜检查为乳腺浸润性导管癌，淋巴结可见癌转移（1/18）。免疫组织化学检查：ER（＋）， PR部分（＋），HER-2（＋/－），分期为pT1N1M0（IIA期）。
患者乳腺癌有中度复发风险，术后拟采用EC-T方案（表柔比星＋环磷酰胺序贯紫杉醇）化疗，具体用药：环磷酰胺1050mg（600mg/m2）＋表柔比星130mg（75mg/m2），21d为1个周期。
心电图大致正常。
图1 患者化疗前心电图检查结果
第1个周期化疗后，患者出现双下肢轻度水肿、胸闷，未就诊，至第2个周期返院化疗时已无症状。第2个周期化疗后，患者开始出现胸闷，不能平卧， 伴少尿、腹胀，双下肢水肿、自服利尿剂后（药名及剂量不详），双下肢肿胀较前减轻，胸闷略有缓解，但仍不能平卧，无发热、寒战，无胸痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，于2010年7月12日再次入院。查体：肺、肝浊音界消失，右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音粗，心脏听诊未闻及杂音，腹稍膨隆，无压痛反跳痛， 移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
血常规检查：白细胞6.36 x 10^9/Ｌ，血红蛋白105g/Ｌ，血小板163 x 10^9/Ｌ。血生化检查：肝肾功能正常，总胆红素12.9μmol/L， 前白蛋白139mg/L， 白蛋白38.01g/L， Ｄ-二聚体0.2mg/L；脑钠肽前体292.10pg/ml；糖链抗原125（CA-125）140.3U/ml；血沉23mm/h。心电图：肢导联和胸导联均显示低电压，非特异性T波改变（图2）。胸片显示心影增大，肋膈角变钝（图3）。超声检查显示：腹腔积液，深约5.4cm，下腔静脉略增宽，盆腔积液深约2.4cm。心脏超声检查：心包积液，射血分数50%。CT检查：双侧胸腔积液，心包积液，右侧叶间积液（图4）。穿刺抽腹水检查">腹水检查：腹水较轻亮，呈淡黄色，细胞总数为470 x 10^9/Ｌ，白细胞120 x 10^9/Ｌ，李凡它试验（＋），每100ml腹水含蛋白3.6g，乳酸脱氢酶110U/L，胸腹水瘤标记物CA-125 511.4U/ml；腹水病理学检查：可见多量淋巴细胞、单核细胞，少量中性白细胞。
肢导联和胸导联低电压，非特异性T波改变（变化与心包积液一致）。
图2 患者化疗2个周期后心电图检查结果
心影增大，肋膈角变钝。
图3 患者的胸部正位片
双侧胸腔积液，心包积液。
图4 患者的CT检查结果
入院后诊断考虑多浆膜腔积液，心源性可能，予以限盐，速尿40mg静脉注射，每日1次，螺内酯20mg口服每日2次利尿治疗。1周后，患者双下肢水肿较前减轻，自诉胸闷、腹胀较前稍有缓解，腹围由入院时109cm减少至102cm，体质量由入院时78kg减至75kg，复查CT胸水减少，但心包积液变化不大，而且患者夜间胸闷、憋气加重，不能平卧睡眠，需吸氧。因保守治疗症状不能缓解，故进行心包穿刺引流，2次均未成功，并且出现心包迷走反射。此后，行心包开窗引流，引流心包积液>500ml，心包积液未查到癌细胞。心包开窗引流术2 周后，患者胸水、腹水消失，下肢水肿消失。因患者心理恐惧未再延续化疗，随诊至2011年4月，无心包积液、胸腔积液及腹腔积液等发生。
讨论
蒽环类药物是乳腺癌化疗的常用药物， 包括多柔比星、表柔比星、柔红霉素、吡柔比星等药物， 其临床疗效得到认可， 但不良反应尤其是心脏毒性限制了其在临床上的应用。蒽环类药物的心脏毒性分为3类 ：（1）急性心脏毒性，指用药后几周内发生的心脏毒性，临床上少见，包括心律失常、心力衰竭、心包心肌炎等。（2）亚急性或早期慢性心脏毒性，在末次蒽环类药物给药结束1年内出现，表现为充血性心力衰竭。（3）晚期慢性心脏毒性，末次蒽环类药物给药结束1年后，表现为充血性心力衰竭，与蒽环类药物累积剂量相关，一般临床建议多柔比星累积剂量在500mg/m2 ，表柔比星累积剂量1000mg/m2。
该患者被诊断为蒽环类药物引起的急性心脏毒性。首先，患者化疗前除高血压外无心脏及其他基础疾病，心功能临床评价为1级，化疗前基础心脏情况较好；其次，患者第１ 次化疗后便出现心脏症状，第2次化疗后症状加重，故属于急性心脏毒性；后经心包引流术好转，未予其他针对心包积液的治疗，故排除肿瘤、感染等原因。之所以考虑药物引起的急性心脏毒性，是因为该患者诊断符合中国1994版卫生部药物不良反应中心推荐的评分法判定的药物不良反应，即：开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系（先化疗后出现症状）；所怀疑的不良反应符合该药品已知不良反应的类型（既往文献有蒽环类引起急性心脏损害、心包炎的报道）；所怀疑的不良反应不能用合并用药、患者的临床状态或其他疗法的影响来解释；停药后反应可减轻，再次用药后症状又出现。患者第１ 次化疗后出现过该症状，较轻微，自行缓解，第2次化疗再用药后症状重复出现，且明显加重，故诊断蒽环类药物引起的急性心脏毒性。
蒽环类药物引起的急性心包心肌炎非常少见，仅为一些个案报道，为早期的心脏毒性，其发病机制不清。与慢性心脏毒性不同，在低累积剂量时就可产生，往往症状产生在首次用药后的几天内，无很好的预测指标。该患者既往无心脏的特殊病史，化疗前心脏功能正常。诊断时应注意排除其他疾病所致心包心肌炎的可能，治疗方面缺乏成熟经验，多为对症处理，比如限盐、利尿、心包穿刺引流等。心包-心肌炎综合征病情凶险，有较高的死亡率。
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