一例超声内镜检查后小肠扭转病例分析

病例资料：

患者女，73岁，因胃镜检查发现十二指肠球部黏膜下包块而行上消化道超声内镜检查，检查结果考虑异位胰腺可能，因球部储水较困难，检查耗时约15min。检查过程顺利，患者无特殊不适。

检查后约2h，患者逐渐出现中下腹疼痛，为绞痛性质，按压腹部疼痛加剧，无反跳痛，无发热，无恶心及呕吐，血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.75，腹部平片检查结果未见明显异常。

疼痛逐渐加重，行腹部CT检查发现小肠积气积液，未发现腹腔游离气体，予解痉治疗后，腹痛有所减轻（图1）。

图1腹部CT检查示发病后1h腹部CT未见腹腔积液

腹痛出现后10h，患者中下腹再次出现剧烈疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为咖啡色样液体，复查腹部平片示上腹部小肠积气（图2），腹部CT示腹腔内中等量积液，右下腹小肠及其系膜聚集，周围脂肪间隙模糊，局部腹膜增厚（图3，图4）。腹痛出现后20h，患者解暗红色大便一次。

图2腹部平片检查不发病后10h腹部平片显示上腹部小肠积气

图3腹部CT检查示发病10h后，CT显示腹腔中等量积液

图4腹部CT检查示右下腹小肠及肠系膜聚集，周围脂肪间隙模糊

经外科医生会诊后考虑患者有腹膜炎体征，初步诊断考虑：小肠扭转合并小肠坏死；十二指肠穿孔。

急诊行剖腹探查术，术中见腹盆腔内有暗红色血性液体约1000ml，近端空肠扭转、缺血坏死，扭转肠系膜内未扪及血栓。手术切除坏死肠段长约70cm，行肠吻合术。

术后患者恢复顺利，术后1周出院，随访至今，患者无特殊不适。

讨论

小肠扭转是外科相对少见的急腹症之一，国外文献报道其占肠梗阻的5%～22.7%。其病因主要有先天性小肠转位不全，小肠系膜较长，腹腔术后粘连等。进食后剧烈运动是其发病的常见诱因。CT检查有时能看到小肠扭转的典型表现：漩涡征、鸟嘴征。由于不能早期诊断，患者常常发展到肠缺血坏死，出现腹膜炎体征后才行剖腹探查术。因此，小肠扭转的病死率较高。一旦诊断小肠扭转，应尽快手术治疗。

该患者既往有腹腔镜胆囊切除术史，术中并没有发现明显粘连。该患者发生近端小肠扭转可能的原因有：小肠系膜较长；在超声内镜检查过程中，往胃腔内注入约800ml生理盐水，检查完成时只能抽出200ml，有600ml已排入空肠，其效果相当于进食；检查时患者是左侧卧位，检査完成后患者立即翻身坐起，在此过程中，患者的身体由平卧位变成直立位，同时旋转了90°，这可能是该患者发生小肠扭转的比较重要的因素。Kersting等报道了行结肠镜检查前口服常规洗肠液后发生小肠扭转的罕见病例。行超声内镜检查后发生小肠扭转未见报道。在检查过程中尽量减少胃肠道内注入生理盐水，检查完成时尽可能吸取胃肠道内生理盐水，检查完成后患者先由左侧卧位变成仰卧位，然后再慢慢坐起，从而避免在起身过程中身体的旋转，这些措施也许能够减少小肠扭转的发生。